Forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme. Risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme

Definition

Præventiv er rettet imod at forhindre udvikling af hjerte-kar-sygdom eller forebygge nye events hos patienter med allerede erkendt hjerte-kar-sygdom. Princippet er kortlægning og målrettede tilgange til kendte risikofaktorer samt at identificere individer med øget risiko, hvor intervention er specielt vigtig set fra både individets og samfundets synspunkt.

Primærprævention indebærer kortlægning af risikofaktorer hos individer med raske hjerter. Information og rådgivning med det formål at nedsætte risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Sekundærprævention fokuserer på indsatsen, der skal forhindre progression eller tilbagefald af allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom.

Risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme er fortrinsvis lipidforstyrrelser, hypertension, rygning (også passiv rygning igennem længere tid), glukoseintolerance, abdominal fedme, psykosocial stress (stress fra familie, arbejde etc., social isolering, lav social klasse, emotionelle reaktioner og depression), nyrepåvirkning, søvnapnø, lavt indtag af frugt og grønt og lav fysisk aktivitet. Disse påvirkelige risikofaktorer forklarer over 90% af alle hjerteinfarkterRisikofaktorerne potenserer hinanden. Non-modificerbare risikofaktorer er alder og mandligt køn. Arveligheden medieres i stor grad af de nævnte risikofaktorer.

Beskyttelsesfaktorer er bl.a. regelmæssig fysisk aktivitet, højt indtag af frugt og grønt og lavt til moderat alkoholforbrug.

Behandling – primærprævention

Al behandling foretages ud fra individets samlede risikoprofil.

1. Rygestop: Nedsætter blodproptendens. Mål: Totalt rygestop.
2. Øget fysisk aktivitet: Nedsætter kropsvægt, sænker blodtryk, forbedrer lipidprofil og øger insulinfølsomhed. Mål: Raske gåture på 30-60 min. 3-5 gange om ugen eller cykling/svømning.
3. Kostomlægning: Sænker kropsvægt, forbedrer lipidprofil, blodsukker og blodtryk. Mål: At reducere fedtindtag, anvend det ’korrekte fedt’. Indtag langsomme kulhydrater. Spis flere grøntsager, bønner, rodfrugter, frugt, bær, fiberrigt mørkt brød, vildris, fisk og magert kød. Spis mindre fed ost, fløde, hårdt madfedt, fede charcuteriprodukter, sukker, wienerbrød, chips og slik. Spis regelmæssigt 3-4 gange om dagen og undgå store måltider. Ofte kræves hjælp fra en diætist.
4. Vægtreduktion: Sænker blodtryk og blodsukker og mindsker insulinresistens.
   Mål: BMI <25.
5. Indsats for at nedsætte psykosocial stress.

Punkt 1-5 er ud fra et sundhedsøkonomisk perspektiv at foretrække frem for farmakologisk behandling hos yngre personer med lav risiko for hjerte-kar-sygdomme og er desuden livsstilsråd, som alle burde følge.

Farmakologisk behandling anbefales ved fortsatte forhøjede værdier hos i øvrigt raske personer uden andre risikofaktorer, hvis:

Blodtrykket:Umiddelbar farmakologisk behandling uden afventning af effekt af ikke-farmakologiske foranstaltninger, såfremt BT ≥175/105 mmHg. Se i øvrigt ovenfor om hypertension.

fP-Glu >7,0 respektive HbA1c >6,5 (se afsnit om Diabetes mellitus i kapitlet Endokrine sygdomme). Blodsukkerniveau er en kontinuerlig risikofaktor for hjerteinfarkt. Forhøjelse af HbA1c med 1% medfører 20% risikoøgning for hjerteinfarkt.

Isoleret forhøjede lipider S-Kol ≥8 og/eller LDL ≥5.

Høj absolut risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom ved hjælp af SCORE2. Der er i de nyeste danske retningslinjer blevet introduceret nye aldersjusterede grænseværdier for at undgå underbehandling af yngre personer med høj livstidsrisiko og samtidig undgå overbehandling af ældre med normale risikofaktorer. Nedenfor er anført risikogrænserne for iværksættelse af forebyggende behandling med statiner (se kapitel om Forebyggelse af hjertesygdom, nbv.cardio.dk):

• Alder 40-59 år: SCORE2 0% risiko for dødelig og ikke-dødelig hjerte-kar-sygdom inden for 10 år
• Alder 60-69 år: SCORE2 5% risiko for dødelig og ikke-dødelig hjerte-kar-sygdom inden for 10 år
• Alder 70-75 år: SCORE2 0% risiko for dødelig og ikke-dødelig hjerte-kar-sygdom inden for 10 år

Vær opmærksom på, at faktorer såsom diabetes (som fordobler risikoen), abdominal fedme m.m. ikke indgår i disse diagrammer. Ligesom beskyttende faktorer såsom fysisk aktivitet heller ikke indgår

En sænkning af LDL-kolesterol indebærer for ellers raske individer lavere risiko for udvikling af kardiovaskulære hændelser (≈25% relativ risikoreduktion per 1 mmol/L sænkning af LDL-kolesterol), men den absolutte risikoreduktion (og dermed gevinst) er proportional med patientens absolutte risiko for hjerte-kar-sygdom. For patienter med lav absolut 10-års risiko er gevinsten ved kolesterolsænkning (og blodtrykssænkning) derfor beskeden. ASA til personer uden hjerte-kar-sygdomme anbefales ikke.

Behandling – sekundærprævention

Intervention er aktuel for individer med manifest hjertesygdom som angina pectoris, tidligere hjerteinfarkt, perifer arteriesygdom, apopleksi, TIA samt type 1- og 2-diabetes. Indsats 1-4 jf. primærprævention gælder for alle. Ved sekundærprævention spiller farmakologisk behandling en stor rolle, og der er god dokumentation for positive effekter af en sådan behandling. Al behandling sker ud fra en vurdering af individets komplette risikoprofil og er ikke bare baseret på enkelte laboratorieparametre. Personer med manifest hjerte-kar-sygdom har en høj risiko for morbiditet og mortalitet.

De specifikke mål er:

• LDL <1,4 mmol/L og reduceret med >50% fra udgangspunktet (ref: DCS Behandlingsvejledning kap28). Se afsnittet Hyperlipidæmi i dette kapitel.
• Sænket blodtryk til <130/80 mmHg. Hos diabetikere med mikroalbuminuri ≤125/75 mmHg. Se afsnittet Hypertension i dette kapitel.
• HbA1c ≤6%.Ved mikroalbuminuri anbefales ACE-hæmmere eller angiotensin-II-antagonister uanset blodtryk. Se afsnittet Diabetes i kapitlet Endokrinologiske sygdomme.
• Tromboseprofylakse. ASA (og/eller clopidogrel eller andre ADP-hæmmere) til alle med iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer arteriesygdom.. Ved ASA-overfølsomhed kan clopido­grel 75 mg 1 x 1 gives. Ved atrieflimren stillingtagen til VKA/warfarin eller DOAK.
• Vedr. carotisstenose, se under Kardielle mislyde.
• Kranspulsåresygdom kræver livslang regelmæssig træning. Denne skal omfatte konditions-, styrke- og udholdenhedstræning. Motionstræning (raske gåture, jogging, cykling, svømning, gymnastik etc.) 30-45 min. a 2-3 gange om ugen. Suppleres med daglig fysisk aktivitet i mindst 30 min.