Pneumoni. Lungeinflammation

Definition

Infektiøs proces i lungeparenchymet.

Årsager

Bakterier, virus, svamp eller parasitter. Almen nedsættelse af immunforsvaret. Sengeleje, hjertesvigt og underernæring er stærkt bidragende årsager, også til aspirationspneumoni. Ofte ses initialt virus (influenza- eller coronavirus) med senere bakteriel infektion. Sygdomme som astma, KOL og kollagenoser med lungeinvolvering prædisponerer for pneumoni, ligesom tobaksrygning og nedsat immunforsvar ved leukæmi eller immunsupprimerende behandling (fx kortison). I sjældne tilfælde kan lungebetændelse skyldes kemiske årsager, fx indånding af giftige gasser.

Symptomer

Klassisk lungebetændelse begynder med pludseligt indsættende høj feber (39-40˚C), kulderystelser, almen sygdomsfølelse, hoste. Indledningsvis tør hoste, men efterhånden hoste med pus- eller blodtilblandet opspyt. Der er smerter ved dyb vejrtrækning samt åndenød. Vejrtrækningen er ofte hurtig og overfladisk. Hos ældre kan symptomerne primært være meget beskedne. Hurtig sygdomsindsættelse indikerer ofte pneumokokpneumoni.

Ved infektion med Legionella ses oftest et særligt voldsomt forløb, hvor der ud over ovenstående symptomer ofte ses muskelsmerter, kvalme, diaré, hovedpine samt bevidsthedssløring. Her ses sjældent blodigt opspyt. Ved en atypisk pneumoni, forårsaget af Mycoplasma Pneumoniae eller Klamydia, ses gradvist indsættende og ofte influenzalignende symptomer med universelle smerter, inklusive hovedpine. Hos ældre kan symptomerne være ret sparsomme med risiko for, at en pneumoni overses. Ved Covid- 19 kan symptomerne starte med feber, tør hoste, nedsat lugtesans, ondt i halsen og måske diarré. Efter en tilsyneladende bedring kan patientens tilstand pludselig blive meget forværret, svært iltkrævende og evt. med behov for respirator, for at lungevævet kan optage tilstrækkelig med ilt. Der kan komme multiple små embolier, som yderligere øger iltbehov og risikoen for død.

Udredning

Anamnese. Bagvedliggende sygdomme? Dårlig ernæring eller alkoholoverforbrug? Immunsupprimerende behandling? Rejseaktiviteter? Kontakt med personer smittet med corona? Halspodning og hvis der fortsat er mistanke om corona, skal der foretages dyb svælgsugning, da virus kan være væk fra halsen og passeret længere ned i luftvejene.

Synkebesvær, aspiration? Vær opmærksom på patientens boligform, samfundserhvervet eller nosokomiel infektion?

Atypisk pneumoni? Klinisk status er ofte svær at vurdere. Podning og blod- og urindyrkning for atypiske bakterier.

Lungerøntgen.

Profylakse

I 2020 vedtog Folketinget et vaccinationsprogram for pneumokokvaccination til ældre (personer, der er fyldt 65 år) og patienter i særlige risikogrupper, som betyder, at de tilbydes en gratis vaccination med PPV23 (Pneumovax). Læs mere om pneumokokvaccination under kapitlet Lungesygdomme. Vaccination mod influenza er vigtig til ældre for at undgå komplikation med pneumoni. Vaccination mod ny coronavirus (SARS-CoV-2) er allerede gennemført til alle ældre i Danmark. Der bliver med stor sandsynlighed tale om revaccination årligt som ved influenza.

Behandling

Den klassiske lungebetændelse, forårsaget af pneumokokker eller Hæmofilus influenzae, kan i langt de fleste tilfælde behandles med penicillin, og ofte vil en uges behandling være tilstrækkelig.

De hospitalserhvervede lungebetændelser, ofte forårsaget af S. Aureus eller Klebsiella Pneumoniae eller Pseudomonas, kan kræve intensiveret behandling, da de personer, der får denne type lungebetændelse, ofte er stærkt svækkede i forvejen. Behandlingen skal da være mere bredspektret.

De atypiske pneumonier forårsaget af Mycoplasma eller Chlamydia behandles med antibiotika af typen makrolid. Flere medicinske behandlingsregimer er udviklet til indlagte med covid-19, fx. Remdesevir og højdosis steroid.  Der kommer nu til efteråret 2022 yderligere to effektive tabletbehandlinger mod Covid. Begge hæmmer virus’ evne til at formere sig i kroppen og skal derfor startes så tidligt som muligt efter smitte, dvs. inden for 3 døgn. Det ene præparat, Paxlovid, er en protease inhibitor, som blokerer for et enzym, som coronavirus skal bruge for at kunne formere sig i kroppen. Behandlingen består i 3 tabletter to gange dagligt i 5 dage. Risiko for hospitalsindlæggelse og/eller død reduceres med 89%. Det andet, Lagevrio, er p.t. under godkendelse i det Europæiske Lægemiddel Agentur (EMA).

De almindelige virusbetingede lungebetændelser er ofte milde og kræver ingen behandling.

Risikoen ved antibiotikabehandlingen er overvækst i tarmfloraen af Clostridioides difficile, som især hos skrøbelige ældre kan give en meget svær og livstruende infektion. Derfor skal antibiotika gives med omtanke, så smalspektret og så kort tid som muligt.

Behandling af pneumoni erhvervet uden for sygehus

Behandling uden indlæggelse

Tbl. phenoxymethylpenicillin 1-2 mio 3 gange dagligt i 7 dage eller 1 mio  4 gange dagligt i 5 dage.

Ved penicillinallergi: Makrolid, fx tbl. roxithromycin 300 mg én gang dagligt i 5-7 dage eller 150 mg 2 gange dagligt i 5 dage

 

Behandling ved manglende effekt af peroral behandling

Inj. benzylpenicillin 2 MIE × 3 i.v. i 1-2 døgn, herefter som ovenfor.

Ved penicillinallergi uden tidligere anafylaksi: Inj. cefuroxim 1.500 mg × 2-3 i.v. Behandlingen revurderes efter 3 døgn. Hvis klinisk og biokemisk signifikant effekt skiftes behandling til makrolid som ovenfor.

Ved penicillinallergi med tidligere anafylaksi: Makrolid i.v., fx clarithromycin 500 mg × 2 eller erythromycin 500 mg × 3 i 1-2 døgn, herefter behandling med makrolid som ovenfor.

 

Behandling af svært medtaget patient

Om muligt gives inj. benzylpenicillin 5 MIE i.v. inden indlæggelse (på linje med initialbehandling af meningitis).

Ved indlæggelse gives inj. benzylpenicillin 1 mie x4 i.v. evt. suppleret med inj. ciprofloxacin 400 mg × 2 i.v., eller 500 mg per os, videre behandling vil afhænge af initiale undersøgelsessvar. Ved aspirationspneumoni suppleres med supp. metronidazol 500 mg x 2-3 i 7-10 dage. Behandlingen bør altid justeres iht. de mikrobiologiske fund. Alternativt gives inj. piperacillin/Tazobactam.

Hvis respirationsfrekvensen er >30 pr. minut, det systoliske blodtryk <100 mmHg, og der fremkommer konfusion, skal akut ”indlæggelse” altid overvejes. Der er områder i Danmark, hvor ”indlæggelsen” kan ske i hjemmet ved et akut udrykningsteam, som kan medbringe, ilt, C-PAP, sug og forstøver til bronchodilaterende midler. Respirationsøvelser bør gives ved moderate til svære vejrtrækningsproblemer og atelektase.