Geriatriske sygdomme

Professor, overlæge, lic. et dr.med. Else Marie Damsgaard

Speciallæge i intern medicin 1990. Speciallæge i endokrinologi 1991. Ledende overlæge på Geriatrisk afdeling, nu Ældresygdomme, Aarhus 1995 -2018. Derefter overlæge samme sted. Professor i geriatri, Aarhus Universitet siden 2006.

Lic.med. 1983 på afhandlingen ”En befolkningsundersøgelse for diabetes mellitus blandt 60-75-årige: Analyse af samplingsmetode og kriterier for diabetes mellitus”. Dr.med. 1990 på afhandlingen ”Known diabetes and fasting hyperglycaemia in the elderly”. Vejleder for flere ph.d.-studerende og bedømmer af ph.d.-afhandlinger i Danmark og i udlandet.

Forfatter til over 150 videnskabelige arbejder i internationale tidsskrifter og flere kapitler i lærebøger. Redaktør af lærebogen ”Geriatri – en tværfaglig og problemorienteret tilgang”.

OPDATERING PÅ OMRÅDET

Ældrebefolkningen har ændret sig på grund af højere levealder, specielt øget for mændenes vedkommende, forbedret generel helbredstilstand og intensiveret behandling af medicinske og kirurgiske lidelser. Funktions- og aktivitetsniveauet er generelt øget. I samfundet er der lagt mere vægt på opsporing af sygdomstegn, nedsat funktionsniveau og ernæringsforstyrrelser samt polyfarmaci (Specialevejledning for intern medicin: Geriatri, Sundhedsstyrelsen 2017). Geriatriens funktion har ligeledes ændret sig markant med flere akutte og udgående aktiviteter samt større vægt på egenomsorg og selvtræning.

Mange akut indlagte patienter er geriatriske med multiple sygdomme og tilstande, såsom feber, dehydrering, smerter, konfusion, svimmelhed, fald, inkontinens, multifarmaci og nedsat funktionsniveau. I de nyetablerede fælles akutte modtagelser er der behov for professionel, målrettet geriatrisk indsats over for de ældre med hurtig vurdering, undersøgelser, plan for behandling, pleje, rehabilitering og opfølgning.

I orto-geriatrien samarbejdes tværfagligt mellem geriatrien og ortopædien, specielt omkring patienter med hoftefrakturer med hurtigere og bedre behandling til følge. Der er øget fokus på årsagen til fald og frakturer, ikke mindst ortostatisk hypotension, ofte udløst af overbehandling med antihypertensiva.

I onko-geriatrien er der øget fokus på de ældre onkologiske patienter og deres comobiditeter, som kan indvirke negativt på den onkologiske behandling.

Udgående geriatriske teams kan rykke ud akut og samarbejde med primærsektoren for hurtigt at få vurderet og behandlet svækkede, syge ældre, ofte præget af konfusion, funktionstab og polyfarmaci, for dermed at undgå belastende akutte indlæggelser. Opfølgende hjemmebesøg af geriatrisk læge og sygeplejerske i første døgn efter en udskrivelse har i et forskningsprojekt vist sig at halvere 30-dages genindlæggelser samt reducere 90-dages mortalitet for hjemmeboende sammenlignet med opfølgende hjemmebesøg.

Inden for den medicinske behandling af ældre er der nu langt større fokus på forebyggelse af blodpropper ved atrieflimren. Det sker med VKA (vitamin K-antagonist) eller med Non-vitamin K Orale Antikoagulantia som alternativ til VKA. NOAK er nogle nyere orale antikoagulantia. Karakteristisk for NOAK i forhold til VKA er, at de administreres i fast daglig dosis og ikke skal dosisjusteres på basis af laboratoriekontrol i lighed med INR-måling for VKA. Stofferne virker direkte hæmmende på enkelte trin i koagulationssystemet, idet dabigatran (Pradaxa*) hæmmer trombin, medens rivaroxaban (Xarelto*), apixaban (Eliquis*) og edoxaban (Lixiana*) alle hæmmer aktiveret faktor X (FXa). Stofferne har ingen kendt interaktion med fødeemner, men med al medicin, som nedbrydes af de samme enzymsystemer som NOAK-præparaterne. Det gælder fx svampemidler (conazolerne). Omvendt bør de ikke anvendes sammen med præparater, som nedsætter effekten, fx carbamazepin og phenytoin. Præparater, som øger blødningstendens og derved giver en additiv effekt (NSAID, acetylsaticylsyre), skal anvendes med stor forsigtighed i forbindelse med NOAK. Dabigatran og rivaroxaban udskilles hovedsageligt renalt, hvorfor disse præparater ikke bør være 1. valg til ældre, og dosisreduktion er vigtig. Edoxaban (50% nyreudskillelse) og apixaban (27%) er mindre afhængige af nyrefunktionen. Nedbrydningen foregår gennem leverens CYP-systemet, og derfor er effekten og virkningsvarigheden mere afhængig af leverens funktion, men også af andre lægemidler, som nedbrydes gennem samme enzymsystem. Studier tyder på forskellig bivirkningsprofil, idet dabigatran og rivaroxaban giver hyppigere maveblødning end VKA (warfarin) og dabigatran tillige lidt flere koronare iskæmiske tilfælde end VKA. Alle stofferne synes at være lige så effektive som warfarin og giver en betydelig risikoreduktion for apopleksier. Sikkerheden ved langtidsbehandling er uafklaret. Problemet med NOAK er indtil videre, at der ikke let kan foretages kontrol af virkning og dosis, som der kan ved VKA. NOAK-præparaterne er væsentlig dyrere end VKA. Ved fremlæggelse af valgmulighed mellem præparaterne for patienten skal alle fordele og ulemper medtages, også økonomien.

Den antihypertensive behandling af ældre følger fortsat de retningslinjer, der i 2015 blev publiceret af Dansk Hypertensionsselskab. Hos velfungerende patienter < 80 år stiles mod systolisk konsultationsblodtryk < 140 mmHg. Hos skrøbelige multimorbide patienter evt. med ortostatisme og faldtendens må væsentlig højere værdier accepteres. Også hos denne patientkategori vil døgnblodtryksmåling eller hjemmemålinger foretaget af patienten selv eller hjemmeplejen før planlagt behandling kunne give væsentlige informationer. Blandt de almindeligste farmakologiske grupper er der ingen specielle førstevalgspræferencer til kategorien ældre.

Blodtryksfald ses ofte hos ældre, hvorfor blodtrykket skal kontrolleres både siddende og stående i forløbet af en antihypertensiv behandling.

Mange andre tilstande og behandlinger kan give ortostatisk blodtryksfald. Det er essentielt at finde en mulig årsag til blodtryksfald.

Høj alder i sig selv er ikke begrænsende for cancerudredning og behandling i henhold til ’cancerpakker’. Hovedparten af ældre cancerpatienter er sårbare og skrøbelige, hvorfor geriatrisk vurdering og behandling kan optimere et behandlingsforløb. Det kaldes onkogeriatri. Palliativ omsorg for ældre er et vigtigt fagområde inden for geriatrien.

Else Marie Damsgaard

Dette kapitel fokuserer på og afgrænser sig til den ældre patients forhold mht. sygdomme, symptomer og behandling/pleje. Specifikke helbredsproblemer som svimmelhed, fald, osteoporose, delirium, demens, depression, urininkontinens og søvnforstyrrelser samt polyfarmaci vil blive omtalt. For yderligere beskrivelse af de forskellige symptomer/diagnoser henvises til bogens respektive afsnit.