Hjerte-kar-sygdomme

1.reservelæge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen

Læge og ph.d. fra Aarhus Universitet. Forskningsaktiv ved afdelingen for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital.

Har åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og risikoprædiktion som særligt fokusområde.

Afdelingslæge, ph.d. Henrik Vase

Læge og ph.d. fra Aarhus Universitet. Har hjertesvigt, hjerteklapsygdomme og hjertemuskelsygdomme som særlige interesse- og arbejdsområder.

VIGTIGT OG NYT PÅ OMRÅDET

Akut koronart syndrom og stabil angina pectoris

Akut ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) indebærer udbredelse af myokardienekrose med irreversibelt tab af kontraktilt væv minut for minut, og enhver forsinkelse af revaskularisering forværrer prognosen. Det understreges derfor også igen i årets udgave af Praktisk medicin (PM, at primær percutan intervention (PCI) skal ske hurtigst muligt og inden for 12 timer fra debut. Hvad angår udredning af iskæmisk hjertesygdom har hjerte-CT en tiltagende fremtrædende rolle i nationale såvel som internationale retningslinjer. Hjerte-CT har høj negativ prædiktiv værdi for koronarsygdom og anvendes til udredning af mistanke om stabil angina pectoris hos patienter med lav til intermediær risiko. Nationale guidelines er i 2020 revideret, hvad angår behandlingsmål for lipider. I de nyeste retningslinjer fra den europæiske hjerteforening (ESC) fra 2019 er målværdierne for LDL-kolesterol blevet sænket betydeligt. Dette er baseret på to store undersøgelser med PCSK9-hæmmere, som entydigt har vist, at opnåelse af lavere LDL-kolesterolniveauer til ned under 1,0 mmol/L reducerer risikoen for nye kardiovaskulære hændelser. Behandlingsmålet for patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom er derfor blevet reduceret fra <1,8 mmol/L til <1,4 mmol/L, hvilket er blevet endorset i de nationale danske retningslinjer fra 2020.

Hjertesvigt

Store undersøgelser har i de seneste år vist, at brugen af SGLT-2-hæmmere (Sodium Glucose Co Transporter (SGLT)-2-inhibitorer) har overlevelsesgevinst, når det tillægges maksimalt tolerable doser af den basale hjertesvigtsbehandling, og i de reviderede nationale retningslinjer fra 2021 anføres det, at SGLT-2-hæmmere derfor bør overvejes til alle patienter med systolisk hjertesvigt. Desuden anerkendes behovet for palliation ved fremskreden hjertesygdom i tiltagende grad, og omtales specifikt i kapitlet om kronisk hjertesvigt.

Hjerteklapsygdom

Kateterbaseret behandling af de almindeligste hjerteklapsygdomme, især aortastenose, foretages med tiltagende hyppighed. Ved aortastenose anvendes indsættelse af stentklap som alternativ til den traditionelle klapoperation (thorakotomi) med udklipning af den syge klap og indsyning af aortaklap-protese. Langtidseffekten af behandlingen/prognosen synes at være fuldt på højde med traditionelle, biologiske proteseklapper. Behandling med stentklapper i aortaposition forbeholdes fortsat overvejende patienter med høj operativ risiko og/eller høj alder (+80 år), men 2 studier fra 2019 har vist, at yngre patienter med lav operativ risiko klarer sig lige så godt med stentklap som med traditionel proteseklap. Langtidsdata mangler dog fortsat, før at stentklapbehandling kan tilbydes yngre og lavrisiko patienter på rutinebasis.

Atrieflimren

Antikoagulerende (AK) behandling anbefales stadig til et stort antal patienter, og ud fra samtidig erkendelse af en væsentlig underbehandling i ’det virkelige liv’ understreges behovet for skarp individuel vurdering, såvel af risiko for tromboemboli som risiko for blødningskomplikationer, henholdsvis med CHA2DS2-VASc- og HAS-BLED-scoring (Særlig interesserede henvises til https://www.nbv.cardio.dk/af). De non vitamin K orale antikoagulantia, som under et benævnes DOAK, omfatter dabigatran (Pradaxa), som er en trombinhæmmer, og de direkte faktor Xa-hæmmere rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana). Modsat marevan kræver DOAK ikke løbende kontrol af blodets koagulationsevne (INR, APTT), og der er tiltagende evidens for lavere blødningsrisiko (især intracerebral) sammenlignet med VKA/marevan. Hovedparten af patienter, der opstartes i AK-behandling, bliver derfor ordineret DOAK – NB: DOAK må ikke anvendes, hvis patienten har mekaniske hjerteklapper og/eller mitralstenose, hvor VKA-behandling skal fastholdes. Derudover forsigtighed med DOAK ved kronisk nyreinsufficiens med svært nedsat eGFR <15.

Devices

Forsegling af venstre aurikel med et såkaldt Watchman device eller Amplatzer Amulet bliver i stigende grad tilbudt til patienter med AK-behandlingsindikation, men som ikke tåler den blodfortyndende behandling på grund af blødningsproblematik. Lukning af et påvist persisterende foramen ovale, som kunne være adgang for paradoks embolisering hos yngre patienter med kryptogent stroke, overvejes i tiltagende grad, idet nyere forskningsresultater har vist forbedret prognose med færre efterfølgende strokes. Dette har medført justering af de nationale retningslinjer, hvilket omtales specifikt.

Martin Bødtker Mortensen og Henrik Vase