Hjerte-kar-sygdomme
Overlæge, lektor, ph.d. Nis Baun Høst
Speciallæge i kardiologi 2000 og intern medicin 2001. Ph.d. 1996 på afhandling om cirkulerende kollagenmetabolitter som afspejling af helingsprocesser i hjertet. Har ekkokardiografi som særligt fokusområde, både nationalt og internationalt, og har publiceret om forskellige kardiologiske emner.
Reservelæge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen
Læge og ph.d. fra Aarhus Universitet. Forskningsaktiv ved afdelingen for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital.
Har åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og risikoprædiktion som særligt fokusområde.
VIGTIGT OG NYT PÅ OMRÅDET
Akut koronart syndrom og stabil angina pectoris
Akut ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) indebærer udbredelse af myokardienekrose med irreversibelt tab af kontraktilt væv minut for minut, og enhver forsinkelse af revaskularisering forværrer prognosen. Det understreges derfor også i årets udgave af PM, at primær percutan intervention (PCI) skal ske hurtigst muligt og inden for 12 timer fra debut. Nationale guidelines er i 2018 revideret, hvad angår EKG-kriterier for STEMI og flerstof antitrombotisk behandling, hvilket også fremgår, med særlig omtale af kombinationen af peroral AK-behandling (vitamin K antikoagulantia, VKA eller non-vitamin K orale antikoagulantia, NOAK) og trombocythæmning for de patienter, hvor dette er relevant. Myokardieinfarkt uden obstruktiv koronarsygdom (Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries, MINOCA) er i stigende grad i fokus som klinisk enhed og omtales specifikt i årets udgave af PM. Hjerte-CT, som har høj negativ prædiktiv værdi for koronarsygdom, anvendes i stadig stigende grad til udredning af mistanke om stabil angina pectoris hos patienter med lav til intermediær risiko og samtidig atypisk præsentation. Værdien af hjerte-CT ved AKS er fortsat uafklaret. Hjertepakkeforløb for patienter med mistænkt stabil angina pectoris er formelt afskaffet, men accelereret udredning og behandling er uændret fastholdt, herunder er den tidligere brug af traditionel arbejdstest som supplerende filterundersøgelse erstattet af Hjerte-CT (evt. FFR-CT med samtidig vurdering af tryk og flow i koronararterierne, er dog ikke implementeret i Øst-Danmark), myocardiescintigrafi, Rb-PET CT og stress-ekkokardiografi.
Hjertesvigt
Muligheden for device-behandling med biventrikulær pacemaker og/eller ICD ved systolisk hjertesvigt er, i lighed med tidligere, fremhævet i årets PM. Ved non-iskæmisk hjertesvigt anbefales primær profylaktisk implantation af ICD hos yngre patienter, uden at en egentlig aldersgrænse kan fastsættes. Dette baserer sig i nogen grad på resultaterne fra DANISH-studiet, som fokuserede på effekt af ICD på overlevelsen hos patienter med non-iskæmisk hjertesvigt, hvor der ikke var langtids-overlevelsesgevinst ved primær profylaktisk ICD for ældre patienter (>70 år). Patienter med (almindelig) bradypacemaker med stort pacebehov, lav venstre ventrikel systole funktion (left ventricular ejection fraction; LVEF) og progredierende hjertesvigt er en særlig undergruppe, som ofte kan profitere af opgradering til biventrikulær pacemaker. Det understreges, at biventrikulær pacemakerbehandling skal overvejes som det primære device til patienter med LVEF ≤ 40% og stort pacebehov, dvs. forventning om høj andel af højre ventrikelpacing. Som nyt behandlingsprincip blev kombinationen af angiotensin II receptor-blokker og neprilysin (ARNI, entresto) introduceret for et par år siden efter i en større undersøgelse at have vist overlevelsesgevinst sammenlignet med ACE-inhibitor-behandling hos patienter med systolisk hjertesvigt. Præparatet anvendes i stigende grad på landets hjertesvigtsklinikker, og retningslinjer for anvendelsen er omtalt i årets PM. Behovet for palliation ved fremskreden hjertesygdom anerkendes i tiltagende grad, og omtales specifikt i kapitlet om kronisk hjertesvigt.
Atrieflimren
Det europæiske kardiologiske selskab, ESC, har i 2016 givet opdaterede retningslinjer for behandling af atrieflimren. Dansk Cardiologisk Selskab har i 2017 tilsluttet sig disse retningslinjer. Antikoagulerende (AK) behandling anbefales stadig til et stort antal patienter, og ud fra samtidig erkendelse af en væsentlig underbehandling i ’det virkelige liv’ understreges behovet for skarp individuel vurdering, såvel af risiko for tromboemboli som risiko for blødningskomplikationer, henholdsvis med CHA2DS2VASc- og HAS-BLED-scoring. De non-vitamin K orale antikoagulantia, som under et benævnes NOAK, omfatter dabigatran (Pradaxa), som er en trombinhæmmer, og de direkte faktor Xa-hæmmere rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana). NOAK kræver ikke blodprøvekontrol, og der er tiltagende evidens for lavere blødningsrisiko sammenlignet med VKA/marevan. Anvendelsen er derfor stærkt stigende til patienter med non-valvulær atrieflimren – NB: må ikke anvendes til mekaniske hjerteklapper og mitralstenose, hvor VKA-behandling skal fastholdes. Elektiv DC-konvertering (eller medicinsk konvertering) af non-valvulær atrieflimren tillades efter 3 ugers behandling med alle 4 stoffer. Retningslinjer for skift fra VKA–behandling til NOAK er omtalt. Indtil videre findes kun antidot til dabigatran (Idarucizumab (praxbind)), og denne antidot anbefales kun anvendt ved livstruende blødning, akutte højrisikoprocedurer eller operation på tvingende indikation. For alternativ til AK-behandling ved non-valvulær atrieflimren, se nedenfor under devices. For patienter, som gennemgår ablation for atrieflimren, omtales opdaterede retningslinjer for AK-behandling. I takt med stigende anvendelse af devices som bradypacemaker, ICD og CRT detekteres atrieflimren ikke sjældent som et subklinisk fænomen, og retningslinjer for AK-behandling heraf er omtalt. Endelig anbefales NOAK-behandling nu også til lavrisikopatienter (CHA2DS2VASc 0), som kardioverteres inden for 48 timers vindue efter debut. Bør i givet fald fortsættes i 4 uger efter konverteringen, hvilket også er omtalt i årets PM.
Hjerteklapsygdom
Kateterbaseret behandling af de almindeligste hjerteklapsygdomme, især aortastenose, foretages med tiltagende hyppighed; således er nu ca. 500 af i alt ca. 1.700 årlige hjerteklapinterventioner kateterbaserede. Ved aortastenose anvendes indsættelse af stentklap som alternativ til den traditionelle thorakotomi med indsyning af aortaklap-protese. Langtidseffekten af behandlingen/prognosen synes på de foreløbigt publicerede undersøgelser at være på højde med traditionelle, biologiske proteseklapper. Dog udgør randinsufficiens med nogen grad af aortainsufficiens ofte en problemstilling efter indsættelsen og medfører i givet fald forringet prognose. På det seneste er trombedannelse på de tildannede biologiske flige med såkaldt ”reduced leaflet motion” beskrevet hos op imod 20-30%, og der pågår studier af effekt af AK-behandling i denne patientgruppe. Behandling med stentklapper i aortaposition forbeholdes i øvrigt fortsat overvejende patienter med høj operativ risiko og/eller høj alder (+70 år), men studier pågår til afklaring af sammenlignelighed med mortalitet og morbiditet for traditionelt indopererede klapper hos yngre (60-70-årige). Mitralplastik med reparation af svær, primær mitralinsufficiens (typisk som følge af mitralprolaps og/eller chordaruptur) er den foretrukne operation hos ikke-højrisikopatienter. For ældre og/eller svært comorbide patienter, hvor operativ risiko vurderes uacceptabelt høj, er ’clipsning’ af mitralklappen med kateterbaseret indsættelse af Mitraclip etableret som et alternativ, og resultaterne synes prognosemæssigt acceptable inden for denne generelt skrøbelige population. Proceduren, der overvejende tilbydes patienter med svær, sekundær mitralinsufficiens, udføres under vejledning af 3D transesofageal ekkokardiografi og indebærer typisk en reduktion af mitralinsufficiensgraden fra svær til mild/moderat. Svær, sekundær trikuspidalinsufficiens, som langt oftest er betinget af annulusdilatation, har hidtil kun medført trikuspidalplastik ved samtidig operation af anden årsag såsom mitralinsufficiens og/eller CABG. Der pågår imidlertid forsøg med kateterbehandling også af denne tilstand – fokuseret på skrøbelige patienter med høj/prohibitiv operativ risiko.
Devices
Forsegling af venstre aurikel med et såkaldt Watchman device eller Amplatzer Amulet bliver i stigende grad tilbudt til patienter med AK-behandlingsindikation, som pga. samtidig blødningstendens/høj HASBLED-score ikke tåler behandlingen. Lukning af et påvist persisterende foramen ovale, som kunne være adgang for paradoks embolisering hos yngre patienter med kryptogent stroke, overvejes i tiltagende grad, efter at seneste forskningsresultater har vist forbedret prognose med færre efterfølgende strokes. Dette har medført justering af de nationale retningslinjer, hvilket omtales specifikt. Kateterbaseret lukning af randinsufficiens ved indopererede hjerteklapproteser har bedret muligheden for behandling af disse patienter, som ofte er symptomatiske pga. klapinsufficiensen med evt. ledsagende hæmolytisk anæmi og samtidig er skrøbelige med prohibitivt høj risiko ved reoperation. Bradypacing uden ledninger, såkaldt ’leadless pacing’ er et nyt tilbud, hvor pacefunktionen er samlet i en lille ’torpedo’, som indeholder både batteri og pulsgenerator. Aggregatet indsættes i højre ventrikel og muliggør simpel 1-kammer pacing. Anvendes typisk til den skrøbelige, ældre patient, som evt. samtidig har atrieflimren og derfor ikke har behov for atrie-elektrode/-pacing.
Accelererede udrednings- og behandlingsforløb
Sundhedsstyrelsen har siden 2010 givet retningslinjer for hurtig udredning af de almindeligste hjertesygdomme med hjertepakkeforløb (www.sst.dk), og implementering af disse pakkeforløb er siden blevet en del af den daglige arbejdsgang på de modtagende afdelinger. Selv om hjertepakkerne formelt er afskaffet, fastholdes de accelererede udrednings- og behandlingsforløb. Af særlig relevans for almen praksis er forløbene for stabil angina pectoris og hjertesvigt/hjerteklapsygdom, hvor begrundet mistanke giver mulighed for henvisning til kardiologisk afdeling med garanti for faciliteret udrednings- og behandlingsforløb. Den praktiserende læges afgørende rolle i det optimale hjertepakkeforløb er, i lighed med tidligere, pointeret i årets PM, herunder understreges det atter, at den hurtigste og bedste visitation, og dermed patientbehandling, har udgangspunkt i ’den gode henvisning’, som begrunder mistanken om hjertesygdom med nøje angivelse af relevante symptomer/relevant risikoprofil, fund ved grundig objektiv undersøgelse og evt. andre relevante undersøgelser.
Genoplivning
Europæisk Råd for Genoplivning har i 2015 offentliggjort nye internationale anbefalinger for genoplivning. Dansk Råd for Genoplivning følger disse anbefalinger. I lighed med tidligere anbefalinger pointeres det fortsat, at trykdybden ved hjertemassage er mindst 5 cm til maksimalt 6 cm, at frekvensen ved hjertemassage er mindst 100 tryk pr. minut til maksimalt 120 tryk pr. minut, og at afbrydelser i hjertemassage skal minimeres mest muligt. De nye anbefalinger for basal genoplivning er beskrevet i PM samt opdateres årligt i Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning.
Nis Baun Høst og Martin Bødtker Mortensen