Hjerte-kar-sygdomme

1.reservelæge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen

Læge og ph.d. fra Aarhus Universitet. Forskningsaktiv ved afdelingen for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital.

Har åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og risikoprædiktion som særligt fokusområde.

VIGTIGT OG NYT PÅ OMRÅDET

Akut koronart syndrom og stabil angina pectoris

Akut ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) indebærer udbredelse af myokardienekrose med irreversibelt tab af kontraktilt væv minut for minut, og enhver forsinkelse af revaskularisering forværrer prognosen. Det understreges derfor også igen i årets udgave af Praktisk medicin (PM, at primær percutan intervention (PCI) skal ske hurtigst muligt og inden for 12 timer fra debut. Hvad angår udredning af iskæmisk hjertesygdom har hjerte-CT en tiltagende fremtrædende rolle i nationale såvel som internationale retningslinjer. Hjerte-CT har høj negativ prædiktiv værdi for koronarsygdom og anvendes til udredning af mistanke om stabil angina pectoris hos patienter med lav til intermediær risiko. Nationale guidelines er i 2020 revideret, hvad angår behandlingsmål for lipider. I de nyeste retningslinjer fra den europæiske hjerteforening (ESC) fra 2019 er målværdierne for LDL-kolesterol blevet sænket betydeligt. Dette er baseret på to store undersøgelser med PCSK9-hæmmere, som entydigt har vist, at opnåelse af lavere LDL-kolesterolniveauer til ned under 1,0 mmol/L reducerer risikoen for nye kardiovaskulære hændelser. Behandlingsmålet for patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom er derfor blevet reduceret fra <1,8 mmol/L til <1,4 mmol/L, hvilket er blevet endorset i de nationale danske retningslinjer fra 2020. Selvom hjertepakkeforløb for patienter med mistænkt stabil angina pectoris formelt er afskaffet, er accelereret udredning og behandling uændret (NB: Visse rettigheder er midlertidigt sat i bero grundet COVID-19). Den tidligere brug af traditionel arbejdstest som supplerende filterundersøgelse er i stigende grad blevet erstattet af hjerte-CT.

Hjertesvigt

Muligheden for device-behandling med biventrikulær pacemaker og/eller ICD (Implanterbar Cardioverter Defibrillator) ved systolisk hjertesvigt er, i lighed med tidligere, fremhævet i årets PM. Ved hjertesvigt, som ikke skyldes iskæmisk hjertesygdom (non-iskæmisk), anbefales det primært, at primær profylaktisk ICD tilbydes yngre patienter, uden at en egentlig aldersgrænse kan fastsættes. Dette baseres på resultaterne fra DANISH-studiet, som fokuserede på effekt af ICD på overlevelsen hos patienter med non-iskæmisk hjertesvigt, hvor der ikke var overlevelsesgevinst ved primær profylaktisk ICD for ældre patienter (>70 år). Patienter med (almindelig) bradypacemaker, der har stort pacebehov, lav venstre ventrikel funktion (left ventricular ejection fraction; LVEF) og progredierende hjertesvigt er en særlig undergruppe, som ofte kan profitere af opgradering til biventrikulær pacemaker. Det understreges, at biventrikulær pacemakerbehandling skal overvejes som det primære device til patienter med LVEF ≤ 40% og stort pacebehov, dvs. forventning om høj andel af højre ventrikelpacing. Hos yngre patienter med hjertesvigt og tilbagevendende symptomatisk atrieflimmer bør ablation tilbydes. Som et nyere behandlingsprincip blev kombinationen af angiotensin II receptor-blokker og neprilysin (ARNi, entresto) introduceret for få år siden, efter at en større undersøgelse havde påvist overlevelsesgevinst sammenlignet med ACE-inhibitor-behandling hos patienter med systolisk hjertesvigt. Præparatet anvendes i stigende grad på landets hjertesvigtsklinikker, og retningslinjer for anvendelsen er omtalt i årets PM. Derudover har to store undersøgelser inden for det seneste år vist, at brugen af SGLT-2-hæmmere har overlevelsesgevinst, når det tillægges maksimalt tolerable doser af den basale hjertesvigtsbehandling, og i de reviderede nationale retningslinjer fra 2020 anføres det, at SGLT-2-hæmmere derfor bør overvejes til alle hjertesvigtspatienter med type 2-diabetes. SGLT-2-hæmmere er midler, som øger udskillelsen af sukker i urinen. De hæmmer proteinet SGLT-2, som optager glucose fra urinen og derefter afgiver glucosen i blodet. SGLT-2-hæmmerne findes også i kombination med metformin. Desuden anerkendes behovet for palliation ved fremskreden hjertesygdom i tiltagende grad, og omtales specifikt i kapitlet om kronisk hjertesvigt.

Hjerteklapsygdom

Kateterbaseret behandling af de almindeligste hjerteklapsygdomme, især aortastenose, foretages med tiltagende hyppighed; således er nu ca. 500 af i alt ca. 1.700 årlige hjerteklapinterventioner kateterbaserede. Ved aortastenose anvendes indsættelse af stentklap som alternativ til den traditionelle klapoperation (thorakotomi) med udklipning af den syge klap og indsyning af aortaklap-protese. Langtidseffekten af behandlingen/prognosen synes at være fuldt på højde med traditionelle, biologiske proteseklapper. Behandling med stentklapper i aortaposition forbeholdes fortsat overvejende patienter med høj operativ risiko og/eller høj alder (+80 år), men 2 studier fra 2019 har vist, at yngre patienter med lav operativ risiko klarer sig lige så godt med stentklap som med traditionel proteseklap. Langtidsdata mangler dog fortsat, før at stentklapbehandling kan tilbydes yngre og lavrisiko patienter på rutinebasis. Mitralplastik med reparation af svær, primær mitralinsufficiens (typisk som følge af mitralprolaps og/eller chordaruptur) er den foretrukne operation hos ikke-højrisikopatienter. For ældre og/eller svært comorbide patienter, hvor operativ risiko vurderes uacceptabelt høj, er ’clipsning’ af mitralklappen med kateterbaseret indsættelse af Mitraclip etableret som et acceptabelt alternativ. Indsættelse af Mitraclip, der overvejende tilbydes patienter med svær, sekundær mitralinsufficiens, udføres under vejledning af 3D transesofageal ekkokardiografi og indebærer typisk en reduktion af mitralinsufficiensgraden fra svær til mild/moderat.

Atrieflimren

Antikoagulerende (AK) behandling anbefales stadig til et stort antal patienter, og ud fra samtidig erkendelse af en væsentlig underbehandling i ’det virkelige liv’ understreges behovet for skarp individuel vurdering, såvel af risiko for tromboemboli som risiko for blødningskomplikationer, henholdsvis med CHA2DS2-VASc- og HAS-BLED-scoring (Særlig interesserede henvises til https://www.nbv.cardio.dk/af). De non vitamin K orale antikoagulantia, som under et benævnes NOAK, omfatter dabigatran (Pradaxa), som er en trombinhæmmer, og de direkte faktor Xa-hæmmere rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana). Modsat marevan kræver NOAK ikke løbende kontrol af blodets koagulationsevne (INR, APTT), og der er tiltagende evidens for lavere blødningsrisiko (især intracerebral) sammenlignet med VKA/marevan. Hovedparten af patienter, der opstartes i AK-behandling, bliver derfor ordineret NOAK – NB: NOAK må ikke anvendes, hvis patienten har mekaniske hjerteklapper og/eller mitralstenose, hvor VKA-behandling skal fastholdes. Derudover forsigtighed med NOAK ved kronisk nyreinsufficiens med svært nedsat eGFR <15. Elektiv DC-konvertering (eller medicinsk konvertering) af non-valvulær atrieflimren tillades efter 3 ugers behandling med enten NOAK eller VKA. Retningslinjer for skift fra VKA- til NOAK-behandling er omtalt. I modsætning til tidligere kan patienter, der skal gennemgå ablation for atrieflimren, både behandles med NOAK og VKA. I takt med stigende anvendelse af devices (bradypacemaker, ICD og CRT (Cardiel Resynkroniserings Terapi)) og smartwatches (f.eks. Apple Watch) detekteres atrieflimren hyppigt som et subklinisk fænomen, og retningslinjer for AK-behandling heraf er omtalt. Endelig skal NOAK-behandling nu også initieres til lav-risiko-patienter (CHA2DS2-VASc 0), som kardioverteres indenfor 48 timer efter debut. I disse tilfælde skal NOAK-behandlingen initieres 4 timer inden kardiovertering og fortsættes i de efterfølgende 4 uger. Der findes antidot til dabigatran (Idarucizumab (praxbind)), og denne antidot anbefales anvendt ved livstruende blødning, akutte højrisikoprocedurer eller operation på tvingende indikation. Herudover kan antidoten (Idarucizumab (praxbind)) som noget nyt også benyttes hos dabigatran-behandlede patienter med apoplexcia cerebri (storkarsokklusion), der ikke er tilgængelig for trombektomi. Dette vil give mulighed for trombolyse-behandling, som ellers er kontraindiceret ved antikoagulerende (marevan/NOAK) behandling. I 2019 blev antidoten (andexanet alfa (Ondexxya)), som kan revertere Xa-hæmmerne apixaban (Eliquis) og rivaroxaban (Xarelto) tilgængelig. Denne antidot (andexanet alfa (Ondexxya)) anbefales kun anvendt ved livstruende blødning. Erfaringen med andexanet alfa (Ondexxya) er i Danmark indtil videre beskeden, og tilgængeligheden og brug af antidoten vil muligvis blive begrænset af antidotens meget høje pris (>100.000,-/behandling). Der findes aktuelt ingen godkendt antidot til edoxaban (Lixiana).

Devices

Forsegling af venstre aurikel med et såkaldt Watchman device eller Amplatzer Amulet bliver i stigende grad tilbudt til patienter med AK-behandlingsindikation, men som ikke tåler den blodfortyndende behandling på grund af blødningsproblematik. Lukning af et påvist persisterende foramen ovale, som kunne være adgang for paradoks embolisering hos yngre patienter med kryptogent stroke, overvejes i tiltagende grad, idet nyere forskningsresultater har vist forbedret prognose med færre efterfølgende strokes. Dette har medført justering af de nationale retningslinjer, hvilket omtales specifikt. Kateterbaseret lukning af randinsufficiens ved indopererede hjerteklapproteser har bedret muligheden for behandling af disse patienter, som ofte er symptomatiske pga. klapinsufficiensen. Bradypacing uden ledninger, såkaldt ’leadless pacing’ er et nyt tilbud, hvor pacefunktionen er samlet i en lille ’torpedo’, som indeholder både batteri og pulsgenerator (Micra pacemaker). Aggregatet fastsættes i højre ventrikel og muliggør simpel 1-kammer pacing. Anvendes typisk til den skrøbelige, ældre patient, som evt. samtidig har atrieflimren og derfor ikke har behov for pacing i forkamrene.

Accelereret udredning

Sundhedsstyrelsen har siden 2010 givet retningslinjer for hurtig udredning af de almindeligste hjertesygdomme med hjertepakkeforløb (www.sst.dk), og implementering af disse pakkeforløb er siden blevet en del af den daglige arbejdsgang på de modtagende afdelinger. Selv om hjertepakkerne formelt er afskaffet, fastholdes de accelererede udrednings- og behandlingsforløb. Visse patientrettigheder, som retten til hurtig udrening, er midlertidligt sat i bero grundet COVID-19. Den praktiserende læges afgørende rolle i det optimale udredningsforløb er, i lighed med tidligere, pointeret i årets PM, herunder understreges det atter, at den hurtigste og bedste visitation, og dermed patientbehandling, har udgangspunkt i ’den gode henvisning’, som begrunder mistanken om hjertesygdom med nøje angivelse af relevante symptomer og risikoprofil, fund ved grundig objektiv undersøgelse og evt. andre relevante undersøgelser.

Genoplivning

Europæisk Råd for Genoplivning har i 2015 offentliggjort nye internationale anbefalinger for genoplivning. Dansk Råd for Genoplivning følger disse anbefalinger. I lighed med tidligere anbefalinger pointeres det fortsat, at trykdybden ved hjertemassage er 5 til 6 cm, at frekvensen ved hjertemassage er 100 til 120 tryk pr. minut, og at afbrydelser i hjertemassage skal minimeres mest muligt. De nye anbefalinger for basal genoplivning er beskrevet i PM samt opdateres årligt i Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning.

Martin Bødtker Mortensen