Overlæge, lektor, ph.d. Nis Baun Høst
Speciallæge i kardiologi 2000 og intern medicin 2001. Ph.d. 1996 på afhandling om cirkulerende kollagenmetabolitter som afspejling af helingsprocesser i hjertet. Har ekkokardiografi som særligt fokusområde, både nationalt og internationalt, og har publiceret om forskellige kardiologiske emner.
Reservelæge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen
Læge og ph.d. fra Aarhus Universitet. Forskningsaktiv ved afdelingen for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital.
Har åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og risikoprædiktion som særligt fokusområde.
VIGTIGT OG NYT PÅ OMRÅDET
Akut koronart syndrom og stabil angina pectoris
Akut ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) indebærer udbredelse af myokardienekrose med irreversibelt tab af kontraktilt væv minut for minut, og enhver forsinkelse af revaskularisering forværrer prognosen . Det understreges derfor også i årets udgave af PM, at primær percutan intervention (PCI) skal ske hurtigst muligt og inden for 12 timer fra debut. Hvad angår antitrombotisk behandling ved akut koronart syndrom (AKS) akut og efter stenting, er ticagrelor uændret førstevalgspræparat, alternativt prasugrel eller clopidogrel. For patienter, som forud for AKS er i peroral AK-behandling (vitamin K antikoagulantia, VKA eller non-vitamin K orale antikoagulantia, NOAK), er der givet anbefalinger angående supplerende ASA og ADP-hæmmer behandling, afhængig af type af indsat stent og af individuel risikostratificering for blødningskomplikation. Hjerte-CT, som har høj negativ prædiktiv værdi for koronarsygdom, anvendes i stadig stigende grad til udredning af mistanke om stabil angina pectoris hos patienter med lav til intermediær risiko og samtidig atypisk præsentation. Værdien af hjerte-CT ved AKS er fortsat uafklaret. Hjertepakkeforløb for patienter med mistænkt stabil angina pectoris er formelt afskaffet, men accelereret udredning og behandling er uændret fastholdt , herunder er brugen af traditionel arbejdstest som supplerende filterundersøgelse stærkt på vej til at blive erstattet af myocardiescintigrafi, Rb-PET CT, stress-ekkokardiografi og hjerte-CT.
Hjertesvigt
Muligheden for device-behandling med biventrikulær pacemaker og/eller ICD ved systolisk hjertesvigt er, i lighed med tidligere, fremhævet i årets PM. Resultaterne fra DANISH-studiet, som fokuserede på effekt af ICD på overlevelsen hos patienter med non-iskæmisk hjertesvigt taler imod en generel langtids-overlevelsesgevinst ved primær profylaktisk ICD for denne patientgruppe, dog muligt med de yngste af patienterne som undtagelse. Patienter med (almindelig) bradypacemaker med stort pacebehov, lav venstre ventrikel systole funktion (left ventricular ejection fraction; LVEF) og progredierende hjertesvigt er en særlig undergruppe, som ofte kan profitere af opgradering til biventrikulær pacemaker. Det understreges, at biventrikulær pacemakerbehandling skal overvejes som det primære device til patienter med LVEF ≤ 40% og stort pacebehov, dvs. forventning om høj andel af højre ventrikelpacing. Som nyt behandlingsprincip er kombination af angiotensin II receptor-blokker og neprilysin (ARNI, entresto) introduceret efter i en større undersøgelse at have vist overlevelsesgevinst sammenlignet med ACE-inhibitor- behandling hos patienter med systolisk hjertesvigt. Man er på landets hjertesvigtsklinikker ved at indhente erfaring med præparatet, og foreløbig estimeres ca. 400 patienter at være skiftet til entresto fra ACE-inhibitor eller ARB-behandling. Retningslinjer for anvendelsen er omtalt i årets PM.
Atrieflimren
Det europæiske kardiologiske selskab, ESC, har i 2016 givet opdaterede retningslinjer for behandling af atrieflimren. Dansk Cardiologisk Selskab har i 2017 tilsluttet sig disse retningslinjer. Antikoagulerende (AK) behandling anbefales stadig til et stort antal patienter, og ud fra samtidig erkendelse af en væsentlig underbehandling i ”det virkelige liv” understreges behovet for skarp individuel vurdering, såvel af risiko for tromboemboli som risiko for blødningskomplikationer, henholdsvis med CHAD2DS2VASc- og HAS-BLED-scoring. De non vitamin K orale antikoagulantia, som under et benævnes NOAK, omfatter dabigatran (Pradaxa), som er en trombinhæmmer, og de direkte faktor Xa-hæmmere rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana). NOAK kræver ikke blodprøvekontrol, og der er tiltagende evidens for lavere blødningsrisiko sammenlignet med VKA/marevan. Anvendelsen er derfor stærkt stigende til patienter med non-valvulær atrieflimren – NB: må ikke anvendes til mekaniske hjerteklapper og mitralstenose, hvor VKA-behandling skal fastholdes. . DC-konvertering (eller medicinsk konvertering) af non-valvulær atrieflimren tillades efter 3 ugers behandling med alle 4 stoffer. Retningslinjer for skift fra VKA–behandling til NOAK er givet i årets PM. Indtil videre findes kun antidot til dabigatran (Idarucizumab (praxbind)), og denne antidot anbefales kun anvendt ved livstruende blødning, akutte højrisikoprocedurer eller operation på tvingende indikation. For alternativ til AK-behandling ved non-valvulær atrieflimren, se nedenfor under devices.
Hjerteklapsygdom
Kateterbaseret behandling af de almindeligste hjerteklapsygdomme, især aortastenose, foretages i stigende grad. Ved aortastenose anvendes indsættelse af stentklap som alternativ til den traditionelle thorakotomi med indsyning af aortaklap-protese. Langtidseffekten af behandlingen/prognosen synes på de foreløbigt publicerede undersøgelser at være på højde med traditionelle, biologiske proteseklapper, Dog udgør randinsufficiens med nogen grad af aortainsufficiens ofte en problemstilling efter indsættelsen. På det seneste er trombedannelse på de tildannede biologiske flige med såkaldt ”reduced leaflet motion” beskrevet hos op imod 20-30%, og der pågår studier af effekt af AK-behandling i denne patientgruppe. Behandling med stentklapper i aortaposition forbeholdes i øvrigt fortsat overvejende patienter med høj operativ risiko og/eller høj alder (+70 år), men studier pågår til afklaring af sammenlignelighed med mortalitet og morbiditet for traditionelt indopererede klapper hos yngre (60-70-årige). Mitralplastik med reparation af svær, primær mitralinsufficiens (typisk som følge af mitralprolaps og/eller chordaruptur) er den foretrukne operation hos ikke-højrisikopatienter. For ældre og/eller svært comorbide patienter, hvor operativ risiko vurderes uacceptabelt høj, er ’clipsning’ af mitralklappen med kateterbaseret indsættelse af Mitraclip etableret som et alternativ, og resultaterne synes prognosemæssigt acceptable inden for denne generelt skrøbelige population. Proceduren, der overvejende tilbydes patienter med svær, sekundær mitralinsufficiens,, udføres under vejledning af 3D transesofageal ekkokardiografi og indebærer typisk en reduktion af mitralinsufficiensgraden fra svær til mild/moderat.
Devices
Forsegling af venstre aurikel med et såkaldt Watchman device eller Amplatzer Amulet bliver i stigende grad tilbudt til patienter med AK-behandlingsindikation, som pga. samtidig blødningstendens/høj HASBLED-score ikke tåler behandlingen. Lukning af et påvist persisterende foramen ovale, som kunne være adgang for paradoks embolisering hos patienter med kryptogent stroke, har hidtil ikke rutinemæssigt været anbefalet, men seneste forskningsresultater tyder på langtidseffekt hos de yngre patienter, hvor behandlingen derfor i tiltagende grad overvejes. Kateterbaseret lukning af randinsufficiens ved indopererede hjerteklapproteser har øget muligheden for behandling af disse patienter, som ofte er symptomatiske pga. klapinsufficiensen med evt. ledsagende hæmolytisk anæmi og samtidig er skrøbelige med prohibitivt høj risiko ved reoperation.
Hjertepakkeforløb
Sundhedsstyrelsen har siden 2010 givet retningslinjer for hurtig udredning af de almindeligste hjertesygdomme med hjertepakkeforløb (www.sst.dk), og implementering af disse pakkeforløb er siden blevet en del af den daglige arbejdsgang på de modtagende afdelinger. Selv om hjertepakkerne formelt nylig er afskaffet, fastholdes de accelererede udrednings- og behandlingsforløb. Af særlig relevans for almen praksis er forløbene for stabil angina pectoris og hjertesvigt/hjerteklapsygdom, hvor begrundet mistanke giver mulighed for henvisning til kardiologisk afdeling med garanti for faciliteret udrednings- og behandlingsforløb. Den praktiserende læges afgørende rolle i det optimale hjertepakkeforløb er, i lighed med tidligere, pointeret i årets PM, herunder understreges det atter, at den hurtigste og bedste visitation, og dermed patientbehandling, har udgangspunkt i ’den gode henvisning’, som begrunder mistanken om hjertesygdom med nøje angivelse af relevante symptomer/relevant risikoprofil, objektive fund og evt. relevante undersøgelser.
Genoplivning
Europæisk Råd for Genoplivning har i 2015 offentliggjort nye internationale anbefalinger for genoplivning. Dansk Råd for Genoplivning følger disse anbefalinger. I lighed med tidligere anbefalinger pointeres det fortsat, at trykdybden ved hjertemassage er mindst 5 cm til maksimalt 6 cm, at frekvensen ved hjertemassage er mindst 100 tryk pr. minut til maksimalt 120 tryk pr. minut, og at afbrydelser i hjertemassage skal minimeres mest muligt. De nye anbefalinger for basal genoplivning er beskrevet i PM samt opdateres årligt i Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning.
Nis Baun Høst og Martin Bødtker Mortensen