Smerte og smertebehandling

Overlæge Torsten Jonsson

Speciallæge 1991 i anæstesiologi. Nordic Diploma in Advanced Pain Medicine.
Tværfaglig Smerteenhed Aleris-Hamlet Ringsted.
Har publiceret mere end 25 peer reviewed artikler om smertebehandling og medicinbivirkninger. Hyppigt anvendt foredragsholder nationalt og internationalt.

 

OPDATERING PÅ OMRÅDET

Siden sidste udgave

To væsentlige ændringer på smerteområdet fandt sted 1. januar 2018.

1. Receptreglerne vedrørende opioide lægemidler blev skærpet, således at alle lægemidlerne nu er blevet kopieringspligtige efter §4. Dvs. at buprenorfin, kodein og også Pectyl Brystdråber nu er underlagt disse Baggrunden er øget opmærksomhed på midlernes afhængighedspotentiale og samtidig en henstilling til at begrænse udskrivningen af opioider generelt.
2. Medicinsk cannabis blev frigivet i en 4-årig forsøgsperiode. Det er et meget kontroversielt emne, blandt andet pga. mangel på tilstrækkelige kliniske undersøgelser for effekt og langtidsvirkninger og dermed evidens for anvendelsen. En gennemgang af området ligger uden for dette kapitels ramme, interesserede henvises til lægehåndbogen.dk, hvor overlæge Jette Højsted fra Rigshospitalets Tværfaglig Smertecenter har en grundig beskrivelse af emnet, inkl. kørekortregler og forholdsregler ved udlandsrejser.

Ca. 60% af al henvendelse til læge skyldes, at patienten bl.a. har smerter. Det paradoksale er, at undervisning i smerte og smertebehandling ikke eksisterer på universiteterne eller i det postgraduate pensum for speciallægeuddannelserne. Det samme gælder både for sygplejeuddannelserne og for fysioterapeuterne.

Disse forhold medfører, at det er den enkelte læges forforståelse og egen erfaring med smerter, som bliver styrende for tilgangen til smertebehandling. Da de fleste af os har erfaring for, at smerter forsvinder over tid, er tilgangen ofte, at vi roligt ser det an. Den indgangsvinkel er formentlig en af de væsentligste årsager til, at akut smerte bliver kronisk!

Ny forskning viser, at underbehandling af den akutte smerte i de første 5 til 7 døgn er hovedårsagen til, at akut smerte transformeres til en kronisk smertetilstand. Så akut smerte skal ikke ses an i forventning om spontan helbredelse, men tages seriøst og behandles aggressivt. Med den indgangsvinkel er det muligt, at der er en gruppe patienter, som bliver overbehandlet, men det har ingen langsigtede effekter i modsætning til udvikling af kronisk smerte, som jf. fremmedordbogen betyder uhelbredelig.

Det er mit håb, at dette afsnit kan henlede opmærksomheden på problemet — og efter min mening bør enhver lægepraksis have de 2 bøger, nævnt under referencer, i deres bibliotek. De 3 nævnte hjemmesider er interessante. Dansk Smerteforum er den danske fagprofessionelle interesseorganisation og det danske chapter under IASP (International Association for the Study of Pain), og på IASP’s hjemmeside kan man nemt navigere og få den nyeste viden om smerter og smertebehandling. SmerteDanmark er patientforeningen for smertepatienter.

Definition

Smerte er af International Association for the Study of Pain (IASP) defineret som: ’En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse’. Smerter er, som andre sensoriske oplevelser, unikke for individet og indiskutable. Man kan som behandler ikke diskutere oplevelsen eller dens valør, men man kan diskutere årsagssammenhænge og behandlingsstrategier.

Smerter inddeles på grundlag af den formodede smertemekanisme i nociceptive eller neuropatiske smerter.

Nociceptive smerter inddeles yderligere i somatiske og viscerale smerter afhængig af vævsskadens lokalisation. Ved nociceptiv smerte fremkaldes smerte gennem aktivering af smertereceptorer.

Ved neuropatiske smertetilstande sker der en direkte påvirkning af det somatosensoriske system enten i form af læsion eller fejlfunktion (fx fantomsmerter eller diabetisk poly­neuropati).

Inddeling af smertetilstande kan også baseres på klinik (fx akut, langvarig non-malign, cancer).

Akutte smerter skal vurderes med henblik på at be- eller afkræfte alvorlig skade eller patologi. Langt størstedelen af patienterne bør informeres om formålet med smerten, den naturlige helingsproces og den oftest gode prognose, idet smerterne må forventes at være klinget af inden for ca. 12 uger. Hvis smerterne fortsat er til stede efter de ca. 12 uger, skal alarmklokkerne ringe, idet patienten nu er på vej til at udvikle en kronisk smertetilstand.

Med kronisk smerte menes, at smerterne vedbliver mere end 6 måneder, efter at den primære vævsskade er lægt, således at smerterne ikke længere har nogen biologisk årsag. Prævalensen af kroniske smerter i Danmark er ca. 20%. Kronisk non-malign smerte dækker over smertetilstande ved en heterogen gruppe af sygdomme som fx artrose, kronisk lumbago, kronisk hovedpine, rheumatoid artritis, postherpetisk neuralgi, diabetisk neuropati, kroniske bensår og fantomsmerter.

Cancerrelateret smerte kan beskrives som en blanding af akutte og kroniske smerter med nociceptive og neuropatiske smertekomponenter, hvor smerteoplevelsen påvirkes af det psykologiske, eksistentielle og sociale respons på alvorlig livstruende sygdom. Ved cancerrelateret smerte kan et rationelt og veltilrettelagt smertebehandlingsprogram hjælpe op mod 90% til en acceptabel smertelindring. Neuropatiske smerter er i høj grad underdiagnosticerede, hvilket både gælder ved kronisk non-malign smerte og ved cancerrelateret smerte. Der findes undersøgelser, der tyder på, at op til 70% af cancerpatienter med svære smerter har neuropatiske smertekomponenter.

Somatoformt smertesyndrom er en tilstand, hvor psykologiske faktorer anses at spille en væsentlig rolle både for smertedebut og sværhedsgrad. Symptomerne er resultatet af en ubevidst proces, hvor en emotionel spændingstilstand overføres til somatiske symptomer og klager. I dag anvendes betegnelsen overvejende rent deskriptivt om det fænomen, at patienten præsenterer medicinsk uforklarede fysiske symptomer. Rene somatoforme smertetilstande forekommer sjældent.

Smerteanalyse

Den tilgrundliggende årsag til smerterne skal altid udredes af hensyn til mulighed for kausal og dermed effektiv behandling. Afdækning af nociceptive og neuropatiske komponenter er væsentlig i smerteanalysen, som bør indeholde oplysninger om smerternes karakter, lokalisation og intensitet samt tidsaspekter. Ved længerevarende smerter bør der søges oplysning om provokerende/lindrende faktorer samt mulige medvirkende psykologisk-eksistentielle og sociale forhold. Brug af smerteskalaer (fx Dolotest®) er, ud over at bedømme den aktuelle smertetilstand, en god indikator for behandlingseffekten.

Skalaerne har størst relevans ved bedømmelse af den akutte smerte. Aktiv udspørgen omkring depression, evt. med brug af psykometriske test, er vigtig, idet det har vist sig, at omkring 30 til 40% af patienter med langvarige, svære smerter udvikler en behandlingskrævende depression. Det er vigtigt at udspørge om øvrige smerterelaterede symptomer (kvalme, obstipation, søvnforstyrrelser, irritabilitet, angst).

Hvordan kan jeg skelne nociceptive smerter fra neuropatiske smerter? Patientens beskrivelse af smertens karakter (jagende, brændende), dens lokalisation (følger et dermatom eller en nerves innervationsområde), neurologiske ledsagefænomener som spontane eller inducerede føleforstyrrelser (hyper-/hypoæstesi, hyper-/hypoalgesi, motorisk påvirkning) bør lede tanken hen på, at der formentligt er tale om en neuropatisk smertekomponent. Diagnosen neuropatisk smerte kan ikke stilles på patientens symptompræsentation alene, men skal sammenholdes med relevant anamnese og kliniske fund, hvor ændret sensibilitet (hyppigst et føletab, sjældnere berøringsoverfølsomhed (allodyni)) i det smertefulde område er afgørende for diagnosen.