Smerte og smertebehandling

Thomas Peter Enggaard

Født 1963 i København.

Uddannelse: Cand. Med., Syddansk Universitet (1991).

Speciallæge i klinisk farmakologi (2003) og anæstesiologi (2005).

Nordic Diploma in Advanced Pain Medicine (2010).

Akademisk grad: Ph.d-afhandling med titel “Comparative studies of the effects of antidepressants and codeine in experimental human pain models” (2001).

Nuværende hovedansættelse: Ledende overlæge, Tværfagligt Smertecenter, Anæstesiologisk afd. Køge, Sjællands Universitetshospital.

Bijobs: klinik lektor, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet samt konsulent for Styrelsen for Patientsikkerhed ved sagkyndigvurderinger.

Interessekonflikter: Ingen.

Hvorfor skal vi læse et kapitel om smerter?

Smerter anses for at være en af de hyppigste årsager til at patienter kontakter en læge. Smerter, og især kroniske smerter, er forbundet med tab af livskvalitet for patienten og kan påvirke alle aspekter af tilværelsen. Det skønnes, at op til 16% af den voksne danske befolkning har kroniske smerter. Hvilket betyder at en væsentlig del af befolkningen har nedsat livskvalitet, som samtidigt resulterer i en belastning af samfundsøkonomien. Omkostningerne ved kroniske smerter estimeres til ca. 5% af de samlede offentlige udgifter i Danmark svarende til ca. 50-60 milliarder DKK. Den overvejende del af omkostningerne er relateret til et estimeret produktionstab i forbindelse med sygemeldingerne samt udgifter til overførselsindkomster (sygedagpenge, arbejdsmarkeds-rehabilitering, fleksjob og førtidspension). Af de totale udgifter omfatter medicin/ kontakter til sundhedsvæsenet relateret til kroniske smerter formentlig kun 8-10% af ovenstående beløb. Ofte er en kurativ behandling af kroniske smerter ikke mulig. Behandlingen er derfor typisk baseret på relevant farmakologisk lindrende behandling i kombination med information og støtte til at håndtere et liv med kroniske smerter. Sidstnævnte kræver ofte ændringer af patientens hverdag, både hvad angår privatliv og arbejdsliv. Det er derfor både i patientens og i samfundets interesse at smertebehandling samt råd og vejledning om håndtering af kroniske smerter udføres uden unødig ventetid og baseret på nyeste viden om smerter.

Hvad er lægens roller i smertebehandling?
Smerter er per definition en sensorisk og emotionel oplevelse. Svære smerter vil ofte være ledsaget af lidelse, angst og frygt. Sufficient smertebehandling kan derfor ikke kun være baseret på farmakologi, men også at behandlende læge udviser empati og professionalisme. Ligeværdig kommunikation med patienten og saglig information er en vigtig del af lægens rolle. I al smertebehandling skal lægen sikre at patienten samtidigt føler sig set og lyttet til og forstår lægens information.

Parallelt med lægens rolle som kommunikator, skal lægen være i stand til at optage relevant anamnese og gennemføre en relevant undersøgelse og sikre at den nødvendige udredning gennemføres.

Formålet med kapitlet underpunkt i indledning
Dette kapitel omfatter basale principper i klassifikation af smerter og i rationel farmakologisk smertebehandling. Kapitlet er derfor tænkt som en introduktion til emnet. Læseren opfordres derfor til videre læsning og evt. deltagelse i kurser inden for smertebehandling. Der henvises til seneste version af Smerteguiden fra Sundhedsstyrelsen (2022) og lærebogen ”Smerter” fra FADL’s forlag (2019) samt behandlingsvejledninger fra Sundhedsstyrelsen og de videnskabelige selskaber som opdateres løbende. Kroniske ikke-maligne smerter er den dominerende form for smerter hos patienter som henvender sig til deres praktiserende læge. Der er derfor fokuseret på behandlingen af denne type af smerter i dette kapitel, mens behandling af akutte smerter og cancer-relaterede smerter gennemgås mere kortfattet.

Er der videnskabelige selskaber og interesseorganisationer for smertebehandling?

Dansk Smerteforum er et ”ikke-specialebærende” lægevidenskabeligt selskab som optager medlemmer af alle sundhedsfaglige grupper inden for smertebehandling (læger, sygeplejersker, ergo/fysioterapeuter, psykologer og forskere mm). Selskabets primære formål er at udbrede kendskab til smerte, smertebehandling og forskning i Danmark samt at afholde videnskabelige møder og forestå undervisning og uddannelse. Dansk Smerteforum er et ”chapter” under International Association for the Study of Pain (IASP)[1]. Dansk Smerteforum samarbejder med Smertesagen (tidligere SmerteDanmark) som er en interesseorganisation, som primært henvender sig til patienter og pårørende. Dansk Neurologisk Selskab opdaterer løbende behandlingsvejledninger for neuropatiske smerter. Tilsvarende har Dansk Selskab for Palliativ Medicin udgivet en vejledning for smertebehandling med stærke opioider til voksne patienter. Principper for behandling af akutte smerter er gennemgået i Sundhedsstyrelsens smerteguide. Der henvises til de respektive hjemmesider sidst i kapitlet.

Tilsvarende har Dansk Selskab for Palliativ Medicin udgivet en vejledning for smertebehandling med stærke opioider til voksne patienter. Principper for behandling af akutte smerter er gennemgået i Sundhedsstyrelsens smerteguide. Der henvises til de respektive hjemmesider sidst i kapitlet.

Principper for farmakologisk smertebehandling
Der er en række vejledninger for farmakologisk smertebehandling med instruktion i anvendelse af konventionelle primære og sekundære analgetika. I dette kapitel gennemgås disse behandlingsprincipper kortfattet og der henvises til de videnskabelige selskabers vejledninger mhp. videre læsning. Når det drejer sig om kontroversiel medicinsk smertebehandling med præparater som medicinsk cannabis og naltrexon, savnes evidensbaserede vejledninger. Kapitlet indeholder derfor en opdatering omkring disse præparater baseret på rationel farmakologi.
Farmakologisk smertebehandling bør være baseret på nyeste evidens på området og lægens viden skal derfor løbende opdateres. Vores nutid betegnes undertiden som ”den post-faktuelle tidsalder”. Fakta er i nogen sammenhænge blevet et standpunkt, som det er muligt at være enig eller uenig i.

Den bærende søjle i evidensbaseret smertebehandling er det randomiserede placebo-kontrollerede studie, hvor en hypotese af- eller bekræftes med 95% sandsynlighed. En generel tendens i den post-faktuelle tidsalder er at der bliver rejst tvivl om gyldigheden af videnskabelige resultater. Her misbruges den usikkerhed der altid er behæftet ved videnskab. Når vi benytter 95% konfidens-intervaller, er der 5% sandsynlighed for at resultatet er forkert. Der er altid plads til tvivl!

Den danske forsøgsordning med medicinsk cannabis
Forsøgsordningen med medicinsk cannabis trådte i kraft 1. januar 2018 og er blevet forlænget til 31. december 2025. En del af forsøgsordningen omfatter en tilladelse til dansk produktion af cannabis til medicinske formål. Denne tilladelse til dansk produktion er gjort permanent og er derfor ikke afhængig af, hvorvidt danske patienter i fremtiden kan få ordineret cannabis af deres læge. På nuværende tidspunkt har firmaer i brancheforeningen Dansk Gartneri investeret mere end en milliard kr. i udvikling af produktionsmetoder og forædling af cannabis til medicinsk brug. Alle danske læger har via den nuværende forsøgsordning mulighed for fri ordination af medicinsk cannabis. Derfor må det forventes at patienterne jævnligt vil henvende sig med spørgsmål eller ønske om at prøve denne behandling. Mange patienter har en forventning om terapeutiske egenskaber af cannabis via søgning på netmedier. Det er derfor relevant at lægen er forberedt med evidensbaseret viden.

Dronabinol eller tetrahydrocannabinol (THC) har en svag analgetisk effekt hos mennesker. Men patienterne mærker desværre ofte uacceptable bivirkninger, selv i lave doser, hvilket begrænser den kliniske anvendelse. Der er ingen videnskabelig dokumentation for at cannabidiol (CBD), i doser som mennesker kan tolerere uden uacceptable bivirkninger, har en smertestillende effekt der er signifikant forskellig fra effekten ved placebo.

Er der evidens for brug af cannabis til smertebehandling?
Vejledning i brug af cannabis til smertebehandling indgår ikke i dette kapitel. På baggrund af 2 års arbejde med gennemgang af al relevant videnskabelig litteratur på området har en international task-force gruppe af eksperter i smertebehandling fra IASP i marts 2021 konkluderet at smertebehandling med cannabis ikke kan anbefales (1). Den smertestillende effekt fra cannabis har i videnskabelige forsøg vist sig signifikant forskellig fra placebo. Men effekten er generelt svag og samtidig mærker hver 6. patient uacceptable bivirkninger. Den danske forsøgsordning med medicinsk cannabis har fra 1. januar 2018 og til dato (august 2022) ikke bidraget med data som er i modstrid med konklusionen fra IASP task-force gruppe. Det giver ganske enkelt ikke mening at anføre dosis og indikationer for behandling med medicinsk cannabis på baggrund af vores nuværende viden.

IASP anerkender at enkelte patienter kan opleve en markant smertestillende effekt med medicinsk cannabis og efterlyser bedre og mere systematiske videnskabelige undersøgelser med det formål at belyse om særlige patientgrupper med specifikke smertetilstande kan have gavnlig effekt af behandling med cannabis. Der er med andre ord plads til tvivl.

Produktionen af medicinsk cannabis i Danmark har massiv politisk opbakning i Folketinget. Det kan undre at politikerne fravælger evidens og vælger at udnytte denne tvivl til at fremme ordination og salg af medicinsk cannabis. Argumentationen for brug af cannabis til smertebehandling er baseret på anekdoter om enkelte patienters positive erfaringer med cannabis og privat praktiserende smertelægers anbefalinger ud fra egne ikke-placebo kontrollerede observationer. Denne form for argumentation kan ikke overtrumfe konklusionerne fra den lange række af metaanalyser som dokumenterer at cannabis generelt ikke kan anbefales til smertebehandling. Dette udelukker ikke at cannabis-baserede lægemidler kan være indiceret til særlige smertetilstande, fx hos patienter med smertefulde muskelspasmer relateret til sklerose. Denne behandling er en opgave som bør være reserveret til specialister i neurologiske sygdomme eller specialister i smertebehandling.

Cannabis-præparater er på Sundhedsstyrelsens liste over afhængighedsskabende lægemidler. For patienter som er sat i behandling med medicinsk cannabis hos privat praktiserende speciallæge, skal receptfornyelse ved egen læge ske ved regelmæssig opfølgning hos egen læge og journalføres med dokumentation af effekt og bivirkninger jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler med henvisning til Autorisationslovens paragraf 17. Der er betydelige restriktioner for kørsel med bil og motorcykel hos patienter som er i behandling med cannabis-baseret medicin. Som udgangspunkt anbefaler Styrelsen at der udstedes kørselsforbud, så længe patienten er i behandling med lægemidler som indeholder THC. Der henvises til gældende vejledning for medicin og trafiksikkerhed hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledningen opdateres jævnligt.

Naltrexon

Naltrexon er en my-opioid receptor antagonist som blev godkendt af FDA[2] til behandling af opioid-afhængighed i 1984. Naltrexon er i Danmark indregistreret som lægemiddel til ”opioidafhængighed” i form af tablet 50 mg og som kombinationspræparat sammen med bupropion på indikation ”svær overvægt” (Mysimba®). Ingen af disse præparater er indregistreret til smertebehandling.

Naltrexon anvendes i Danmark som et ”lav-dosis” præparat (1-25 mg) til kroniske smertetilstande. Dette sker via ordination som magistralt fremstillet lægemiddel. På linje med patienters forventninger til medicinsk cannabis, henter mange kroniske smertepatienter deres viden om naltrexon via net-medier. Desværre er de oplysninger sjældent baseret på videnskabelige undersøgelser, da evidensen for effekten af behandling med naltrexon til kroniske smerter er mangelfuld. Der eksisterer til dato kun ét dobbelt-blindet placebo kontrolleret studie (2). I forsøget blev anvendt tablet 4,5 mg naltrexon dagligt eller placebo til 31 kvinder med fibromyalgi. Det primære resultat viser signifikant reduktion af smerter med naltrexon sammenlignet med placebo. Forsøgsdesignet er dog metodologisk af lav kvalitet og resultaterne mangler at blive be- eller afkræftet af nye placebo-kontrollerede randomiserede forsøg med et større antal patienter. Der er i de senere år anmeldt flere forsøg med naltrexon til smertepatienter. Desværre er resultaterne endnu ikke blevet publiceret.

Virkningsmekanisme for den analgetiske effekt ved naltrexon er ukendt. En antiinflammatorisk effekt hos forsøgsdyr nævnes ofte i oversigtsartikler, men effekten er aldrig påvist i kliniske placebo-kontrollerede studier.

Naltrexon er forsøgt som behandling til induktion af remission i mb Crohn, men resultaterne er ikke entydige og behandling med naltrexon kan ikke anbefales jf. Cochrane analyse fra 2018 (3). Et mindre og nyligt publiceret studie fra 2020 som udgår fra Odense Universitetshospital (4) rejser tvivl om hvorvidt naltrexon har en analgetisk effekt ved kroniske generaliserede smertetilstande eller det mere drejer sig om en dæmpende effekt af symptomer som træthed, der ofte er et generende symptom ved fibromyalgi og kroniske smertetilstande.

Der mangler dokumentation for smertebehandling med naltrexon til patienter med multipel sklerose eller neuropatiske smertetilstande.

Anvendelse på disse indikationer kan ikke anbefales.

Sammenfatning: Indikationen for behandling med naltrexon til patienter med kroniske smerter er ikke afklaret. Patienter med ønske om behandling med naltrexon kan henvises til smertecentre/smerteklinikker eller privat praktiserende smertelæger, der har erfaring med behandlingen.

[2] Food and Drug Administration, USA

[1] IASP er en international non-profit organisation af smerteforskere og sundhedspersonale tilknyttet smertebehandling. IASP står for publikationen af tidsskriftet PAIN som er et af de førende tidsskrifter inden for smerteforskningen.