Urinvejssygdomme

Professor, overlæge, dr.med. Lars Lund

Har været ansat som professor, specialeansvarlig i urologi, forskningsleder for den Urologiske Forskningsenhed, Urologisk Afd. L, Odense Universitetshospital siden ­oktober 2012. Er tilknyttet nyreteamet og sexologisk klinik  på Urologisk Afd. L, Odense Universitets­hospital. Er adjungeret professor ved Urologisk Afd., Aalborg Sygehus og Aalborg Universitet siden 2016. I 1997 fellow of College of Surgeons of Hong Kong. Doktordisputats i 2001 med titlen ’Varicocele testis. Aspects of aetiology, semen quality and imaging studies’. Underviser på flere moduler ved Syddansk Universitet i urologi. Er næstformand i Dansk Urologisk Selskab og konsulent ved Patientombuddet og Patientforsikringen. Er formand for Darenca (DMCG-gruppe for nyrecancer) og formand for Norenca – den  nordiske gruppe for nyrecancer. Har udgivet mere end 165  videnskabelige peer-reviewed artikler og mange publikationer med populært videnskabeligt indhold.

 

OPDATERING PÅ OMRÅDET

I urologi anvender man meget minimal invasiv procedure, hvilket medfører lavere morbiditet og mortalitet. Laparoskopi og robotoperation er stigende og anvendes stort set på alle urologiske matrikler. Det er derfor vigtigt, at operatører og personale kender til de Komplikationer, som kan forekomme ved disse indgreb. Man er nu kommet over de første år med læringsfasen, og det viser sig nu, at komplikationer efter disse indgreb er meget sjældne, men urologer, som udfører disse indgreb, skal være bekendt med de potentielle komplikationer, som nødvendiggør tidlig kirurgisk reeksploration. De nyeste undersøgelser  indeholdende i alt ca. 14.000 operationer, viser, at reeksplorationsfrekvensen ligger på 0,3-0,8. Det er typisk blødning og mistanke om tarmskade samt anastomoselækage, som medfører reeksploration. Disse procedurer udføres ofte som laparoskopiske, men enkelte også ved hjælp af åben teknik. Det er yderst sjældent, at man ved disse reeksplorationer ikke kan finde den pågældende årsag, og det er beskrevet enkelte gange i litteraturen, at ved en ustabil patient, som er reopereret, hvor man mistænker blødning, at man så kan tilbyde embolisering. Denne form for radiologisk intervention anvendes både efter prostata og nyrekirurgi.

Theranostics

Muligheden ved at kombinere diagnostiske biomarkører med et terapeutisk middel kaldes Theranostics, som kommer fra det græske ord therapia (terapi) geonosis (kendskab). Nye studier viser, at ’PSMA-targeting’ ikke blot virker med en mere nøjagtig diagnose, men også er en realistisk mulighed for at behandle patienter med avanceret prostata. De sidste år har man brugt prostataspecifikt membran antigen (PSMA) ligand til billeddiagnostik og terapi. Det er vist, at PSMA er særligt udtalt i prostatacancerceller, ligesom i andre cancer (f.eks. thyreoidea, mammae og nyrer) og godartede tilstande. Derfor er PSMA ikke en prostatacancerspecifik eller neoplastikspecifik biomarkør.

Andrologi

Den stigende levealder samt øget hyppighed af patienter med diabetes medfører, at man ser betydeligt flere patienter med erektiv dysfunktion, vandladningsproblemer hos mænd (LUTS) og seksuel dysfunktion og urininkontinens hos kvinder. Mange af tilfældene skyldes høj prævalens af neuropati og andre komplikationer. Alder er en vigtig faktor for udvikling af erektiv dysfunktion ligesom ved den almindelige baggrundsbefolkning. Glukosekontrollen er en meget vigtig faktor ved selve varigheden af sukkersygen. Autonom neuropati og ubehandlet hypertension er også en signifikant faktor med henblik på udvikling af erektiv dysfunktion hos mænd med sukkersyge. Undersøgelser har vist, at hver 10 mm Hg-stigning i enten systolisk eller diastolisk blodtryk medfører en 20% større risiko for at udvikle erektiv dysfunktion. Blodglukosekontrol er en af de vigtigste parametre for at undgå de ovennævnte komplikationer ved sukkersyge.

Testosteronmangel hos mænd har i en årrække været under debat. En nyligt nedsat gruppe bestående af urologer og endokrinologer vurderer, at dosen af testosteronmangel hos mænd kræver to ting: Tilstedeværelse af symptomer eller tegn, som er karakteristiske på lavt testosteronniveau. Bekræftelse af dette ved prøve, som viser lavt niveau af testosteron. Udfordringen er, at klinikerne ikke kan blive enige om, hvilken testosteronkoncentration der skal være til stede, samt hvilken test man skal anvende. Den mest brugte guideline siger, at lavt testosteron er defineret som et serum total testosteron lavere end 300 ng/dl (AUA), mens andre anvender en højere værdi på 348 ng/dl (EAU), og Det Endokrinologiske Selskab anvender 264 ng/dl. Det er derfor vanskeligt at behandle testosteronmangel fra blot en blodværdi. En anden ting, der spiller ind, er frit testosteron, som er en vigtig faktor for en mands testosteronniveau. Nyere undersøgelser viser, at frit testosteron responderer mere med testosteronmangel hos en mand end totalt testosteronniveau. Dette panel udtaler også, at man godt under monitorering kan behandle en patient med prostatacancer, hvis denne udviser typisk mangel på testosteron. Man kan starte behandling med Tostran 3 g daglig i nogle måneder og herefter Nebido-injektion hver 3. måned. Vigtigt at tage blodprøver hver 3. måned det første år (Hct,levertal,PSA).

Der er nu mere og mere evidens for, at ESWT-behandling (Shockbølgebehandling) kan anvendes hos udvalgte patienter med erektiv dysfunktion samt Peyronies sygdom. Med hensyn til erektiv dysfunktion er det forsat uklart, hvor mange behandlinger patienten skal tilbydes samt hvor ofte. Nogle patienter har kun brug for ganske få behandlinger, mens andre har brug for flere, hvilket nye undersøgelser har vist. Shockbølgebehandling har vist sig at være specielt vigtig i forbindelse med behandling af smerterne ved Peyronies sygdom med henblik på at reducere disse. Den betragtes stadigvæk ikke som en fuldt anerkendt behandling, før der foreligger større randomiserede undersøgelser.

Benign urologi

Den bedste posterpræsentation omhandlende embolisering af prostata over for transuretral resektion af prostata i en prostatahypotrofi præsenteret ved EAU, Barcelona, var en randomiseret klinisk undersøgelse herom med opfølgning på 12 måneder. Den viste god effekt af embolisering, som kan foretages som et ambulant indgreb i lokal bedøvelse.

En af de store opgaver for dansk urologi er at få løftet benign urologi op på samme stadie nu som cancerbehandling. Dansk Urologisk Selskab arbejder meget på dette, og der vil formentlig blive nedsat en gruppe, der skal udarbejde nationale kliniske retningslinjer. Man kunne forestille sig, ligesom ved cancerbehandling hvor der afholdes en MDT-konference (multidisciplinær konference), at man indfører dette på samme måde ved patienter med forstørret blærehalskirtel og vandladningsproblemer. Det er klart, at man først skal udrede disse patienter almindeligt med god anamnese, klinisk undersøgelse, væske- og vandladningsskema, Dan-PSS, urinundersøgelser og enkelte blodprøver og så iværksætte relevant behandling, når man har et resultat for dette, eventuelt kombineret med en medicinsk behandling. Er der så ikke bedring efter nogle måneder, vil man supplere med en urodynamisk undersøgelse, og på baggrund af det kliniske baggrundsmateriale, som man nu har, kan man tage patienten til en MDT-konference, hvor man drøfter, hvad der er den bedste kirurgiske behandling over for den pågældende.

Ligesom ved behandling af benign prostatahypertrofi, hvor man også kan lave kombinationsbehandling med en alfablokker og 5-alfa-redukatasehæmmere, er man også begyndt at behandle overaktiv blære ved brug af kombinationsbehandling, og man har ved denne modalitet fundet øget effekt. De to største udfordringer ved overaktiv blære er fortsat manglende behandlingseffekt over for urgency og nykturi.

Patienter med kroniske skrotale smerter er en udfordrende opgave og udgør 3-5% af alle urologiske konsultationer. Man skal udelukke alle benigne tilstande til skrotale smerter, såsom varicocele, hydrocele, spermatocele, epididymit, etc. De patienter, som ender med kroniske skrotale smerter, hvilket vil sige en smertetilstand over tre måneder, har brug for en multidisciplinær tilgang med involvering af psykiater/psykolog, fysioterapeut med speciel interesse i bækkenbund, speciallæge i almen medicin og urolog. Sædvanligvis begynder man med tre måneders medikamentel behandling, og herefter overgår man til intensiv bækkenbundstræning. Hvis konservativ behandling ikke lykkes, er der mulighed for kirurgisk intervention, men det er vigtigt at udelukke, at smerten ikke er referred fra et andet sted, eks. columna, men virkelig kommer fra testiklen. En metode til at bestemme dette kunne være ved at give patienten et funikelblok. Her vil man så finde ud af, om patienten får det bedre. Hvis det ikke virker, kommer smerten sandsynligvis ikke fra testiklen, og en operation på testiklen vil ikke vise sig at være effektiv. Hvis funikelblokket er effektivt, åbner det op for forskellige muligheder for kirurgisk intervention eller invasive behandlinger, som har vist lovende resultater af brugen af Kryo (frysebehandling) med henblik på at denervere funiklen. Undersøgelser har vist, at funikeldenervation har vist bedring samt fjernelse af smerter hos op til 74% af patienterne.

Børneurologi

Børn med spina bifida

Historisk forventede man ikke, at børn med spina bifida overlevede efter barndommen, men takket være forbedring inden for de historiske multidisciplinære behandlinger overlever 70-80% mod tidligere 20-30% 40 år tidligere. På den anden side er det vigtigt, at disse patienter har multidisciplinær follow- up, idet de kan få vedvarende komplikationer på grund af deres urininkontinens, recidiverende urinvejsinfektioner, kronisk nyresygdom, nedsat bevægemønster samt erektiv dysfunktion. Hydrocephalus kan medføre kognitive problemer. Der er en øget risiko for tryk ulcus og ofte brug for sene- og knoglekirurgi for at rette på forskellige medfødte eller tidlige deformiteter i underekstremiteterne og i rygsøjlen. Den største udfordring er at etablere et ordentligt opfølgningsprogram medførende bedre livskvalitet. Omkring 90% af patienterne med spina bifida er født med normal nyrefunktion, men de fleste vil ende med skridende nyrefunktion gennem livet. Nyresvigt er derfor én af de hyppigste årsager til svær morbiditet ved disse patienter. Dette kan starte meget tidligt, og det vigtigste for at forebygge dette er at sikre en ordentlig vandladning med forståelse for, hvor vigtigt det er, at man får ordentlig blæretømning. Dette medfører, at disse patienter starter tidligt på rent intermitterende kateterisation og brug af antikolinerg medicin for at forebygge en eventuel senere blæreaugmentation. Dette medfører en bedre blærefunktion og nyrefunktion på sigt. Det er specielt vigtigt i barndommen og i teenagealderen at holde øje med disse ting, idet det oftest er her, at de store skader sker. Andre modaliteter med henblik på at forebygge blæredysfunktion og specielt dem med højtryksblære kunne være Botox-instillationer, efter man har prøvet ovennævnte regime. Hvis de konservative metoder ikke er tilstrækkelige, tilbyder man patienten blæreaugmentation. Trods disse forbedringer viser undersøgelser fortsat, at ca. 60% af patienterne fortsat har problemer med urininkontinens og neurogen tarm med påvirkning af deres livskvalitet. Det større fokus på livskvalitet har medført, at patienter med spina bifida også viser en større interesse for deres seksualitet, når de når teenagealderen, og nogle af disse patienter har nedsat motorisk og sensorisk funktion og har derfor besvær med at have et coitus og opnå orgasme. Den seksuelle dysfunktion hos patienter med SB er relateret til neurologisk defekt. Der er i litteraturen beskrevet tre grupper på det niveau, hvor spinalpåvirkningen finder sted.

Patienter med læsion neden for L1 har normal seksuel funktion, mens dem med læsion mellem L3 og L5 har forskellige variabel seksuel funktion, og dem med læsion over L2 har ingen seksuel respons. Litteraturen indeholder meget begrænset data omkring den seksuelle funktion hos kvinder med SB. Cirka 90% af kvinder med spinalpåvirkning på L3 eller lavere rapporterer om intakt seksuel følelse, og 40% af disse patienter udtaler, at de har normal orgasme.

Det gælder for begge køn, at tab af sensitivitet er en vigtig faktor i seksuelt samvær.

Kvinder med SB har den samme fertilitet som baggrundsbefolkningen. Dog er der flere publikationer, som påviser, at der er en øget risiko for at føde et barn med SB (4%).

Konklusion

60% af patienter rapporterer stadigvæk problemer med urininkontinens i voksenalderen trods den betydeligt bedre mulighed for tidlig behandling i et multidisciplinært team. Det er vigtigt at understrege, at kvalitetsstudier har vist, at børn med SB, som har signifikant fysisk handicap inkl. problemer med kontinens, klarer sig dårligere med hensyn til livskvalitet.

HPV-vaccine hos drenge

Behovet for HPV-vaccine for at forebygge bl.a. peniscancer bliver diskuteret meget ved urologiske kongresser. Denne cancerform er meget sjælden, men alvorlig. I modsætning til andre cancerformer kan man faktiske forebygge denne ved hjælp af vaccine. Foruden at forebygge peniscancer har en HPV-vaccine også forebyggende effekt for drenge og piger for en vifte af andre maligne sygdomme. Overordnet kan man sige, at HPV-vaccinationen er effektiv og sikker.
Tyske Robert Koch-instituttet anbefaler alle piger og drenge at blive HPV-vaccineret i alderen 9-14 med to doser med fem måneders mellemrum, og det skal foregå inden det første samleje. Det er derfor glædeligt, at Sundhedsstyrelsen har lavet en medicinsk teknologivurdering (MTV) om HPV-vaccination af drenge, som nu foreligger i en høringsversion. Den er udkommet i 2019 med et høringssvar, som skulle være afgivet den 12. marts 2019. Herefter får vi en længe ventet afgørelse fra Sundhedsstyrelsen med anbefaling omkring eventuel HPV-vaccination af drenge.
Det kan nævnes, at der forekommer ca. 30 tilfælde om året af peniskræft hos mænd samt 40 tilfælde af analkræft og 160 tilfælde af mundsvælgkræft. Ved en HPV-vaccination kunne vi undgå 85 % af tilfælde af analkræft og 90 % af tilfælde af kønsvorter. HPV kan også give kræft i mundsvælget og i penis, men vi ved endnu ikke, om en vaccination kan beskytte mod disse kræftformer. Dette vil blive afklaret med Sundhedsstyrelsens MTV-rapport.

Lars Lund