Urinvejssygdomme

Professor, overlæge, dr.med. Lars Lund

Har været ansat som professor, specialeansvarlig i urologi, forskningsleder for den Urologiske Forskningsenhed, Urologisk Afd. L, Odense Universitetshospital siden ­oktober 2012. Er tilknyttet nyreteamet og sexologisk klinik på Urologisk Afd. L, Odense Universitets­hospital. Er adjungeret professor ved Urologisk Afd., Aalborg Sygehus og Aalborg Universitet siden 2016. I 1997 fellow of College of Surgeons of Hong Kong. Doktordisputats i 2001 med titlen ’Varicocele testis. Aspects of aetiology, semen quality and imaging studies’. Underviser på flere moduler ved Syddansk Universitet i urologi. Er formand i Dansk Urologisk Selskab og konsulent ved Retslægerådet, Patientombuddet og Patienterstatningen. Er formand for Darenca (DMCG gruppe for nyrecancer) og formand for Norenca – den nordiske gruppe for nyrecancer. Har udgivet mere end 175 videnskabelige peer-reviewed artikler og mange publikationer med populært videnskabeligt indhold.

OPDATERING PÅ OMRÅDET

Alle store urologiske internationale kongresser har været aflyst i vinter og foråret 2020 på grund af COVID-19.

Derfor har de store urologiske selskaber (EAU og AUA) nedsat en hurtig reaktionsgruppe mhp. at give hurtig vejledning understøttet af den bedste tilgængelige viden. Formålet med disse reviderede vejledninger er at støtte det urologiske samfund ved at tilvejebringe værktøjer, der letter beslutningstagning i denne hidtil uset situation, samtidig med at minimere virkningen og risikoen for både patienter og klinikere, når det er muligt. Alle paneler gennemgik deres relevante retningslinjeanbefalinger om diagnose, behandling og opfølgning under hensyntagen til nationale og lokale COVID-19 retningslinjer. Disse kunne så anvendes direkte afhængig af de enkeltes landes sundheds organisering med op- eller nedjusteringer.

De reviderede vejledninger dækker følgende områder: Diagnose, kirurgisk behandling og opfølgning. Man har anvendt farver således at man nemt kunne se hvad man anbefalede skulle gøres akut, subakut eller kunne vente.

Prostatacancer

Traditionelt udføres transrektal ultralydsscanning med 12 biopsier som led i udredning hos mænd på mistanke om prostatacancer.

MR-targeteret prostatabiopsi udføres nu i stigende omfang, specielt ved forhøjet PSA og negativ TRUS-biopsi. MRI-scanning er ikke perfekt til lave staging , specielt ved lavrisikocancer, men kan med stor sikkerhed anvendes ved staging for intermediær og høj risiko cancer. PSMA (Prostataspecifik membran –antigen positron emission tomografi) er det bedste diagnostiske redskab ved mistanke om biokemisk recidiv efter radikal prostatektomi, specielt ved høj risiko cancer.

Ved den store verdenskongres i efteråret 2019 diskuterede man også mulighederne og anvendelse af liquid biopsy (blod- og urinanalyser) ved diagnosticering af prostatacancer. I Region Syddanmark er man påbegyndt et randomiseret studie hos mænd over 70 år gamle med anvendelse af liquid biopsy over for konventionel transrektal ultralydsscanning med biopsi. Algoritmen ved liquid biopsy er overordentlig robust. Valideringsstudier har vist, at liquid biopsy algoritmen er mere pålidelig og sikker end biopsierne fra en transrektal scanning. Dette er påvist ved flere hundrede patienter, som efterfølgende er blevet prostatektomeret.

En stor del af patienter med metastatisk prostatacancer har cirkulerende tumor-DNA. Cellefri DNA (cfDNA)/cirkulerende tumor-DNA (ctDNA) er et meget følsomt redskab til at finde tidlig recidiv med minimal sygdom.

DaProCa (DMCG-gruppen for prostatacancer i Danmark) går ikke ind for screening, men der er en potentiel mulighed ved disse nye biomarkører og MR-scanning, at man kan forhindre den overdiagnose og overbehandling, der for tiden sker.

Den nye generation af anti-androgene præparater øger overlevelse ved kastrationsresistent prostatakræft, hvis behandlingen startes før detektbare metastaser, og når der er hurtigt fordoblende PSA-tal. Der er lavet 3 studier uafhængigt af hinanden med forskellige præparater. Resultaterne fra anti-androgen + ADT-armene i de tre studier sammenholdt med placebo + ADT giver median overlevelse på 14 måneder (11 til 15 måneder).

Nyrecancer

Cytoreduktiv nefrektomi (debulking) ved metastaserende nyrecancer, som ses ved ca. 20%, anbefales ikke længere til patienter i intermediær eller dårlig prognosegruppe. Dette er vist ved 2 prospekive undersøgelser, selvom der er flere bias ved dem. Det vigtige ved disse patienter er en individuel gennemgang ved MDT-konference. Onkologisk behandling af metastaserende renalcellecarcinom er blevet meget bedre efter udvikling af tyrosinkinasehæmmer, hvoraf der er mere end 15. Resultatet ved denne behandling er større effektivitet og reduceret behov for dosisstop eller reduktion, hvilket medfører en længere progressionsfri overlevelse sammenlignet med Sorafenib i første linjebehandling. I dag er første linjebehandling immun checkpoint inhibitor (ipi/nivo).

Blærecancer

Endnu har der ikke været nogen prospektiv undersøgelse, som har vist, at laparoskopisk eller robotassisteret laparoskopisk cystektomi, sammenlignet med åbenkirurgi, har nogen fordel ved muskelinvasiv blærecancer. En nylig undersøgelse med fem års onkologiske outcome – CORAL Trial har sammenlignet åben, laparoskopisk og robotassisteret cystektomi. En tidligere publikation viste, at der var et reduceret blodtab og kortere hospitalsindlæggelse ved minimal invasiv procedure, men der var ingen signifikant forskel på 90 dage komplikationsrate. I alt blev 50 patienter randomiseret til en af de tre kirurgiske former, hvoraf 38 mænd havde muskelinvasiv blærecancer. Brickerblære blev udført hos 89 % af tilfældene, og de fleste af patienterne modtog i neoadjuvant kemoterapi. Der blev ikke fundet nogen forskel mellem den kirurgiske arm og positive surgical margin. Antallet af lymfeknuder var 19 i den åbne gruppe mod 16 i den laparoskopiske/robotassisterede gruppe. Recidiv blev set hos 39 % af patienterne ved follow-up. Der var ingen forskel i recidivstadiet mellem de kirurgiske procedurer. Dette studie bekræfter RAZOR-studiet med en længere tids follow-up, men der er adskillige begrænsninger. Minimal invasiv kirurgi har ækvivalent onkologisk outcome sammenlignet med standard åben procedure. Der er ingen øget risiko for lokal eller distant recidiv eller positiv margin. Begrænsningerne ved det aktuelle studie er, at det er et studie fra kun en institution. Antallet af patienter er få, og de events, der opstod postoperativt, er få, hvilket svækker den statistiske analyse. Studiet var ikke helt vellykket, idet der var nogle cases, hvor man konverterede fra laparoskopisk/robot gruppe til åben kirurgi fordi den laparoskopiske kirurg ikke var til stede. 36 % af patienterne blev opereret for ikke-muskelinvasiv blærecancer, hvilket forklarer den lave andel af patienter, som modtog neoadjuverende kemoterapi (mindre 15 %).

Benign urologi

Dissemineret sklerose (DS) er en progressiv, demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet. DS er en kronisk sygdom med flere handicaps på forskellige niveauer med stor social og økonomisk betydning. Det er den største årsag til ikke-traumatisk handicap ved unge. Prævalensen er større hos kvinder med en incidens på 4,3 tilfælde per 100.000. Selvom kun 2-2,5 % af patienter præsenterer sig med urologiske symptomer, skal man altid mistænke DS hos et ungt menneske, som kommer med uforklarlige vandladningsproblemer, selv uden neurologiske symptomer. Unge patienter med uforklarlig blæredysfunktion skal spørges ind til træthed, varmeintolerance og sensorisk dysfunktion. Nogle gange har patienterne synsforstyrrelse eller svimmelhed, som kan indikere pons involvering med affektion af blære og sphincter. De urologiske vandladningsproblemer består oftest af øget hyppighed, urge og inkontinens. Patienter med DS udredes på Urologisk Afdeling med blandt andet cystoskopi og urodynamisk undersøgelse, således at man finder ud af, på hvilket niveau blæren er påvirket. Det hyppigste fund er detrusor hyperrefleksi (blæreoveraktivitet) på grund af påvirkning af centralnervesystemet. Den initiale behandling af tilstanden er udredning og rådgivning. Den kan blandt andet bestå af bækkenbundstræning, samt at man sikrer sufficient blæretømning. Næste fase i behandlingen er farmakologisk med antikolinerg medicinering eller Betmiga (antimuskarint stof). Hos nogle patienter kan det være nødvendigt at bruge ren intermitterende selvkateterisation kombineret med antikolinerg behandling. Man kan anvende intravesikale skylninger, hvor blandt andet Oxybutynin er effektivt. Hvis patienterne udvikler intolerance til den farmakologiske behandling eller bivirkninger, kan man tilbyde patienterne Botox-injektioner i blærevæggen. Dette Botulinum toxin type A er således en god og effektiv behandling til hyperaktiv blære. Sædvanligvis anvendes 300 units fordelt på 20-30 steder injiceret som papel i mucosa. En stor del af patienterne har behov for intermitterende selvkateterisation efter behandling med Botox, som ofte varer en 6-9 måneder, hvorefter man kan gentage behandling. Behandlingen udføres på flere urologiske afdelinger i Danmark som dagkirurgisk behandling og kan foretages uden bedøvelse. Det er vigtigt at fortælle patienterne forud for Botox-instillation, at man har en øget hyppighed for urinvejsinfektion og/eller retention, og det er derfor, at patienterne skal være indstillet på eventuelt at skulle anvende selvkateterisation.

Sakral nervestimulation er også en behandling, der er ved at finde indpas hos disse patienter og udføres på forskellige afdelinger i Danmark, hvor man har anvendt det både som behandling af vandladnings- og/eller afføringsproblemer. Enkelte patienter ender med en blæreaugmentation som løsning på deres problem. Formålet med denne operation er at nedsætte det intravesikale tryk og derved bevare nyrefunktionen. Som konklusion kan man sige, at næsten alle disse patienter har nedre urinvejssymptomer og/eller seksuel dysfunktion. Selvom symptomerne ikke er livstruende har de signifikant betydning for livskvaliteten.

Stråleindiceret cystitis

Sen strålecystit er en kronisk og progressiv tilstand som ses hos 5-15 % af patienter ved strålebehandling i det lillebækken, fx for prostata-, rectum- eller gynækologiske cancer. Symptomer er makroskopisk hæmaturi og/eller urgency. Der ses også inkontinens og dysuri, som ofte bliver værre med tiden. Behandlingen er udfordrende, og milde til moderate tilfælde kan sædvanligvis behandles med en kombination af antikolinerg medikamina og bækkenbundstræning, sommetider kombineret med smertestillende behandling og ble. I alvorlige tilfælde kan blodtransfusion og blæreirrigation være nødvendigt for at hindre urinretention. Lokal installation med hyaluronsyre-, alum- eller formaldehydopløsninger kan bruges i svære tilfælde, men oftest opstår blødninger igen. Hyperbar iltbehandling kan blive aktuel. Patienten bliver anbragt i et trykkammer og skal indånde rent ilt. Dette medfører en stejl stigning i partialtrykket af ilt, og vævsiltmætningen vil stige, hvilket leder til en iltgradient fra sundt til hypoksisk væv i det stråleramte område. Gentagende behandlinger har vist, at stimulerende stamcellemobilisering og øget neoangiogenese reducerer inflammation. Resultater fra det første randomiserede studie, hvor 223 patienter er blevet screenet, og 87 patienter blev indrulleret og randomiseret viste klar effekt og bedring af de kliniske symptomer i den behandlede gruppe. Forfatterne konkluderer derfor, at hyperbar oxygenbehandling skal være en del af det armamentarium, som man har over for behandling af denne svære tilstand. Behandlingen var sikker og veltolereret, uden bivirkninger.

Andrologi

Det er stort set ukendt, hvordan intensiv blodtryksbehandling skal foregå hos mænd med erektiv dysfunktion (ED), som ikke har diabetes. Der er nu publiceret en ny undersøgelse, inkluderende 1255 mænd, ældre end 50 år, som havde hypertension og øget kardiovaskulær sygdom – Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Patienterne blev randomiseret til intensiv behandling ved blodtryk mindre end 120 mm Hg og standard behandling ved mindre end 140 mm Hg. Det primære outcome var ændring i erektiv dysfunktion fra baseline bedømt ved hjælp af IIEF-5 (International Index of Erectile Function) med median followup på tre år. Undersøgelsen viste, at effekten af den intensive behandling af blodtrykket ikke havde nogen signifikant betydning på erektiv dysfunktion, og man konkluderede, at det ikke havde nogen klinisk betydning.

Behandling af nyresten

Behandling af nyresten foregår oftest i dag ved hjælp af ureteroskopi eller perkutan nefrolitotomi (PNL), hvor en stor del af behandlingen tidligere blev foretaget med ekstrakorporal shockbølge behandling (ESWL). Der har ikke været mange undersøgelser, som har fulgt op på patienters livskvalitet efter disse behandlinger. Et nyligt stort studie inkluderende 321.899 patienter blev evalueret (128.040 havde modtaget ESWL , 151.006 havde modtaget ureteroskopisk stenbehandling og 42.853 havde modtaget perkutan nefrolitotomi). De patienter, som hyppigst henvendte sig til skadestuen/FAM efter behandling inden for 30 dage, var de patienter, som havde gennemgået en PNL, hvilket var højt signifikant (13,2 versus 10,6 versus 7,5 (PNL, URS, ESWL)). Det aktuelle studie kan dog ikke belyse data med henblik på stenmængden eller kompleksiteten af stenbyrden, hvilket er en klar begrænsning af studiet. Dog kan man bruge studiet til at rådgive patienter, når de bliver tilbudt forskellige former for indgreb for nyre- eller uretersten.

Lars Lund