OPDATERING PÅ OMRÅDET
Der er er blevet færre urologiske afdelinger i DK de sidste år, hvilket skyldes sammenlægninger af sygehuse i de forskellige regioner. Antallet af DaVinci–robotter er steget til 9 urologiske afdelinger i landet, hvor man de fleste steder udfører robotkirurgi både ved benigne og maligne tilstande. Især inden for cancerområdet har det betydet meget med hensyn til bedre visualisering og out-come efter operationen, specielt med hensyn til erektiv dysfunktion og inkontinens. Aalborg Sygehus er nu udnævnt som europæisk træningscenter i robotkirurgi certificeret af den europæiske urologiske forening (EAU).
Nyre behandling
Andelen af partielle nefrektomier er stigende over hele landet, hvilket gør, at patienterne har bedre nyrefunktion postoperativt. Andelen af patienter, som får lavet ablationsbehandling, fx CRYO-behandling, er stigende, idet det er en modalitet, som både bruges hos ældre eller patienter med øget komorbiditet. Dette skyldes en øget forekomst af små nyretumorer påvist ved billeddiagnostik (ultralyd og CT-skanninger), som bliver hyppigere anvendt. I Odense laves det især på røntgenafdelingen som en dags indlæggelse i urologisk regi. Radio frekvens ablation (RFA- en varmebehandling af tumor) udføres i stigende antal på Herlev og Rigshospitalet.
Der er nu oprettet en patientforening for nyrecancerpatienter og pårørende – DANYCA. Foreningens formål, bestyrelse, nyheder, vedtægter og referater samt nyttige links og litteratur kan ses på foreningens hjemmeside under www.cancer.dk eller blot ved at søge efter DANYCA i Google, hvorefter man vil komme ind på foreningens hjemmeside, som i øvrigt er støttet af Kræftens Bekæmpelse. Der er dags dato 52 betalende medlemmer. Der er valgt en bestyrelse, hvor Lennart Jønsson er formand. De øvrige fire medlemmer og to suppleanter er bredt sammensat fra hele Danmark. Der er på denne måde sikret mulighed for mindre regionale møder, men på sigt også årlige stormøder for hele landet. Desuden er der overordentlige nyttige links og litteratur vedrørende nyrekræft – både nationale og internationale
Prostatabehandling
På det benigne område er der færre, der bliver opereret, hvilket nok skyldes bedre udredning samt medicinsk behandling, evt. intermitterende. Der er i år berettet om de første resultater ved en ny teknik, hvor man i lokalbedøvelse via et cystoskop indfører på skift en lille nål i en af lapperne af prostata. Igennem denne nål laves der en ”dampboble” med et højt tryk, således at vævet destrueres. Vævet uden for kapslen bliver ikke påvirket. Derfor er der ikke registreret problemer med inkontinens eller ED.
På de fleste urologiske afdelinger laves nu fusions MR-guidede biopsier. De patienter, hvor mistanken om cancer er stor eller med negative biopsier, bliver tilbudt dette i et tæt samarbejde mellem radiologer og urologer. På denne måde kan man med større sikkerhed ramme den pågældende tumor set ved MR, således at man rådgive patienten med henblik på den bedste behandling – active surveillance, operation eller strålebehandling.
Mænd med prostatacancer og dissemineret sygdom kommer i hormonbehandling – også kaldet androgen deprivations therapy (ADT) eller androgen suppressionsbehandling. Formålet med denne behandling er at reducere niveauet af androgener og dermed testosteron.
Metoder til at sænke niveauet af androgener er:
- Orkiektomi (kirurgisk kastration).
- Medicinsk kastration med LHRH-agonister, for eksempel Eligard, Zoladex, VANTAS eller LHRH antagonist (for eksempel Firmagon).
Kendte bivirkninger til hormonbehandling er nedsat seksuel lyst, skrumpning af testikler og penis, flushing, brystømhed, osteoporose, tab af muskelmasse, vægtøgning, træthed eller depression. Flere studier har konkluderet, at ADT har vist sig at have effekt hos patienter med metastaserende sygdom med overlevelsesgevinst.1 Hos patienter med lokaliseret prostatacancer er der ikke påvist overlevelsesgevinst, og her forekommer ofte bivirkninger som impotens, diabetes og osteoporose. Trods dette er der stadigvæk en stor andel af patienterne med lokaliseret prostatacancer, som får ADT-behandling. Komplikationer ved ADT-behandling af mænd med prostatacancer samt de problemer, som er associeret med androgen deprivationsbehandling. Fordelene ved en GnRH-agonist behandling skulle altid blive opvejet mod de potentielle risici : diabetes, kardiovaskulær sygdom, osteoporose/frakturer. Firmaer er på verdensplan opfordret til at gøre mere ud af deres informationsmateriale vedrørende deres produkter med henblik på, hvilke øgede risici der er ved at bruge GNRH-agonister, specielt den øgede risiko for diabetes og visse kardiovaskulære sygdomme (hjerteanfald, pludselig død og hjerneblødning). Litteraturen fastslår, at der er en øget sammenhæng mellem ADT og diabetes, idet ADT-behandlingen nedsætter insulinfølsomheden og derved bidrager til udvikling af diabetes. Desuden nedsætter ADT-behandlingen også muskelmassen og fedtindholdet. Der er ingen kausal sammenhæng mellem ADT og udvikling af kardiovaskulær sygdom, når man sammenligner medicinsk og kirurgisk kastration med ingen behandling. Angående osteoporose har flere undersøgelser vist, at der er en større hyppighed af frakturer hos mænd, som er i ADT-behandling. Desuden er der også en større andel af frakturer, som medfører indlæggelse. Studier har således vist, at ADT-behandlingen nedsætter knoglestrukturen hos mænd med prostatacancer målt ved DEXA-skan. Denne DEXA-scanning (knoglescanning) er en røntgenundersøgelse, hvor man nøjagtigt måler kalkindholdet i knoglerne for at få en vurdering af deres styrke. Man måler sædvanligvis i ryggen ved lænden og hofteregionen. Ved hjælp af denne knoglescanning får man en værdi for, hvor meget kalk der er i knoglerne – også kaldet Bone Mineral Density (BMD). Undersøgelsen tager 10-40 minutter. Resultatet afgives som en gennemsnitsværdi sammenlignet med en person af samme køn (T-score). Hvis T-scoren er mindre end minus 1, har personen nedsat knoglemængde, hvilket kaldes osteopeni. Er T-scoren minus 2,5, har personen osteoporose. Dette behandles sædvanligvis med medicin, for eksempel Zomata eller Xgeva.
På det medicinske område hos patienter med spredning af sygdommen, som er i kastrationsbehandling, er der opnået vigtige resultater. Disse mænd har i gennemsnit 18 mdr.s længere progressionsfri overlevelse, hvis de behandles med abiraterone og Prednison, hvis dette bliver lagt til deres standardbehandling. Dette er vist i STAMPEDE-studiet.
Andrologi
På området med erektil dysfunktion hos prostatectomerede patienter har et studie fra Odense Universitetshospital som det første i verden med 12 mdr.s opfølgning vist, at de mænd, som ikke havde vandladningsproblemer forud for behandling, stadigvæk havde den genvundne erektile formåen efter behandling med stamceller injiceret i penis. Der er nu bevilget penge til prospektiv randomiseret undersøgelse, som starter sensommeren 2017.
Inden for erektil dysfunktion har ESWT (shock-bølgebehandling) vist at have gavnlig effekt hos ca. 60% af uselekterede mænd med dette problem. De steder, hvor man udfører denne behandling, vil man nu gå i gang med via prospektive multicenterundersøgelser at finde ud, hvor mange gange der skal behandles, med hvilken styrke, intervaller imellem behandlingerne etc. Dette blev gennemgået ved den største urologiske kongres (AUA) i Boston foråret 2017.
Orchialgia cronica (OC), hvorunder Post-Vasektomi Pain Syndrome (PVPS) er et vigtigt, men meget vanskeligt område. PVPS er en udelukkelsesdiagnose. Man bør ved patienter med OC udfører en grundig anamnese, objektiv undersøgelse, urinanalyse og ultralydsscanning og derved prøve at bestemme den nøjagtige ætiologi, hvis det er muligt. Derefter bør man behandle den underliggende ætiologi , f.eks. epididymis, med antibiotika, prostatitis med antibiotika, seq efter hernia eller varicocele operation, pelvic syndrom med bækkensbundsøvelser og/eller psykoterapi. Hvis der ikke er nogen ætiologi, kan man empirisk prøve NSAID i en måned, antibiotika i fire uger, tricykliske antidepressiver eller Gabapentin, eller funnikelblok. Litteraturen viser, at hvis mindre end 50% har smerteforbedring efter et funnikelblok, kan man overveje forskellige behandlingsmuligheder, f.eks. opioider, steroidblok, botox, bækkenbund etc. Hvis der er mere end 50% forbedring, kan man overveje Botox, kryobehandling eller orchiectomi. Hvis smerten kun sidder i epididymis, kan man overveje epididymectomi eller vasovasostomi. Vigtigt at nævne efter hver behandling, hvis det falder negativt ud, at man så reevaluerer patienten.
Lars Lund