Urinvejssygdomme

Professor, overlæge, dr.med. Lars Lund

Har været ansat som professor, specialeansvarlig i urologi, forskningsleder for den Urologiske Forskningsenhed, Urologisk Afd. L, Odense Universitetshospital siden ­oktober 2012. Har siden været specialeansvarlig for nyrekirurgi på Urologisk Afd. L, Odense Universitets­hospital. Er adjungeret professor ved Urologisk Afd., Aalborg Sygehus og Aalborg Universitet siden 2016. I 1997 fellow of College of Surgeons of Hong Kong. Doktordisputats i 2001 med titlen ’Varicocele testis. Aspects of aetiology, semen quality and imaging studies’. Underviser på flere moduler ved Syddansk Universitet i urologi. Er næstformand i Dansk Urologisk Selskab og konsulent ved Patientombuddet og Patientforsikringen. Har udgivet mere end 150 videnskabelige peer-reviewed artikler og mange publikationer med populært videnskabeligt indhold.

 

OPDATERING PÅ OMRÅDET

Flere patienter får lavet ablationsbehandling fx CRYO-behandling, da denne modalitet nu anvendes som ligeværdig metode til små nyretumorer. Beslutningen om, hvilken metode der tilrådes til patienten, træffes til en MDT-konference. I Odense har man i et tværfagligt samarbejde lavet over 100 biopsiverificerede små nyretumorer i 2017. Dette er foregået som dagkirurgisk perkutant indgreb i billeddiagnostisk afdeling.

Nye undersøgelser har vist, at MRI (magnetisk resonans imaging) har vist lovende resultater også ved udredning af nyrecancer specielt med karakterisering af disse. På de største MR-centre i verden er man nu i stand til at evaluere vævsopbygningen på disse tumorer og kan sige, om de er maligne eller benigne, og derved gøre det unødvendigt med en biopsi. Undersøgelser har også vist, at hvis en tumor ved biopsi viser sig at være malign, kan MR-skanning være et hjælpemiddel til at forudsige, hvor aggressiv tumoren eventuelt åtte være. Perspektivet i det er, at man ved hjælp af active surveillance hos små nyretumorer kan være i stand til at bruge billeddiagnostik i stedet for vævsprøver til at udtale sig om aggressiviteten af den maligne tumor.

Prostatabehandling

Ca. 4.500 nye patienter blev diagnosticeret med prostatacancer om året, og den store udfordring er fortsat at finde de rigtige patienter, som fx kan tilbydes kurativ intenderet behandling. Der opereres for mange med risiko for bivirkning fx inkontinens og erektiv dysfunktion. Studier har vist, at mere end 50% af alle mænd over 60 har cancer i prostata. Det er dog kun 3% af disse, som vil ende med at dø af deres prostatakræft. Det er vigtigt også ved denne kræftdiagnose at undgå overdiagnosticering, idet man ved, at det har stor betydning for patienters livskvalitet at få en kræftdiagnose. Den store opgave nu er at finde, eksempelvis ved liquid biopsy, de patienter, som har en godartet form for prostatakræft, således at man kan koncentrere sig om gruppen med aggressiv sygdom.

Et nyligt studie fra Copenhagen Prostate Cancer Centre viser, at tidlig diagnostik og bedre medicinsk behandling har rykket markant ved femårsdødeligheden blandt mænd med dissemineret prostatacancer. De sidste 15 år er dødeligheden faldet fra 80% til at ca. 50% efter diagnosetidspunktet. Undersøgelserne fra førnævnte center har vist, at de mænd, som diagnosticeres med prostatakræft, har en god prognose og ofte lever 10-15 år uden symptomer. For de ca. 10% af mændene, som har spredning til knoglerne på diagnosetidspunktet, er prognosen imidlertid anderledes, men flere nye godkendte behandlinger viser at forlænge overlevelsen for denne udsatte gruppe. De nye behandlinger, som indgår i behandling af førnævnte gruppe, er blandt andet Zytiga (Abiraterone), Xtandi (Enzalutamid), Xofigo (radium 223) og adjuverende Taxotere (Dozetaxel). Tal fra danske data sammenlignet med tal fra USA viser, at Danmark nu er på internationalt niveau. Af henholdsvis 426.266 mænd diagnosticeret i USA sammenlignet med 47.024 danske patienter har man vist, at femårsdødeligheden er identisk hos de to grupper.  Prostatakræft er meget hyppigt forekommende, og som tidligere nævnt betydeligt overdiagnosticeret.

Man er ved at udvikle en liquid biopsy, som muligvis bedre kan diagnosticere den aggressive cancer, som skal behandles. Valideringsundersøgelser har vist, at  denne test er mere valid end en TRUS med biopsi mht. at finde en aggressiv cancer (Gleason score ≥ 3+4). Testen indeholder 12 forskellige gener, fx PCA3, PSA, ERG etc., som undersøges dels i urin, dels i blod. Det ville også være en test, som kunne bruges til de mænd, som følges i aktiv overvågning, således at man i opfølgningen evt. undgår at skulle lave rebiopsi efter 12 måneder. Aktiv overvågning er de mænd, som har en meget lille volumen af cancer i deres biopsier, som man tilråder at følge med samme modalitet. Hvis der sker en progression af sygdommen, tilbydes disse mænd en kurativ intenderet behandling.

På urologisk afdeling i Odense har man nu startet det prospektive randomiserede blindede forsøg med stamceller til mænd med erektiv dysfunktion efter radikal prostatektomi. Mænd, som kan indgå i det pågældende forsøg, skal have gennemgået en robotassisteret operation nervebesparende, hvor man ikke har evne til at opnå tilstrækkelig erektion et år efter operationen.

Blærebehandling

Ikke-invasiv og lokal-invasiv blærecancer kan være meget vanskelig at behandle med succes. Man har nu ved den nylige store verdenskongres  (AUA) i USA konkluderet, at der ofte er en variation af usædvanlige patologiske varianter, som medfører forskellig prognose for patienterne, som derved reagerer forskelligt på behandlingerne. Blærecancer er sædvanligvis ikke vanskelig at diagnosticere, men at forstå den underliggende patologi er virkelig vigtig med hensyn til at kunne komme videre med den rigtige behandling og dermed bedre prognosen. Patientselektion er den vigtigste faktor med henblik på at få et godt outcome. Personalized medicine er den lovende tilgang i cancerbehandling, og dette er endnu ikke standard ved blærecancer. Der er nu begyndende fremskridt i tumor gen bestemmelse med henblik på at identificere undergrupper af invasiv blærecancer, hvilket i fremtiden vil kunne hjælpe med at forudsige patienternes respons til en specifik behandling baseret på deres cancer-biologi.

Andrologi

Som noget nyt udfører Herlev Hospital og Gentofte Hospital et randomiseret kirurgisk studie, som sammenligner to metoder til at udtage sædceller fra mænd, som mangler dem i sædvæsken. Det er det første studie i verden af denne art. Formålet med studiet er at afklare, hvilken metode der bedst og med størst sandsynlighed hjælper mændene til at blive biologiske fædre. Den nye nåleaspiration er en af de to metoder, som urologer i dag anvender til at udtage sædceller. Den anden metode er mikrodissektion, hvor testiklerne åbnes, så det testikulære væv blotlægges, og på den måde kan urologerne igennem et operationsmikroskop lede efter områder med sædceller. Sidstnævnte metode er det foretrukne førstevalg, skønt der aldrig har været gennemført et randomiseret studie, som Herlev Hospital nu er i gang med.

Benign urologi

ESWT (ekstracorporeal shock wave therapy) har vist sig at have en mulig gavnlig effekt ved patienter med pågående nefropati. ESWT er blevet tilbudt diabetiske patienter med moderat nedsat GFR (30-50 ml/min/1.73m2). Projektet er en del af et ph.d.-projekt, hvor man vil undersøge, om trykbølger, som er en ny og skånsom form for behandling, kunne genoprette funktionen af organer og væv, i dette tilfælde nyrerne.

Man har nu lavet de første 15 patienter med transuretral termisk terapi (Rezum) til behandling af godartet forstørret prostata. Patienten kommer ambulant, og ved hjælp af en håndholdt enhed kaldet Rezum foretages en direkte radiofrekvensgenereret termisk terapi i form af vanddampe direkte i det forstørrede prostatavæv. Man venter spændt på opfølgningen af patienterne, og det lægger nu op til, atman har flere behandlingsmuligheder til behandling af BPH (Benign prostatate hyperplasia). Disse behandlingsmodaliteter er i dag den gyldne standard TURP over for de andre metoder som PVP, green ligth laserbehandling, embolisering, TUMT. De sidstnævnte metoder anvendes  specielt ved patienter, som er ældre eller har betydelig komorbiditet.

Med hensyn til BPH er der nu kommet internationale nye guidelines. Tidligere var urodynamik ikke et must i evaluering af patienter, som skulle gennemgå et kirurgisk indgreb for prostatahypertrofi, men trenden er nok nu, at man mere rutinemæssigt skal bruge urodynamik inden en eventuel kirurgisk behandling. Desuden bør man også have et præoperativt mål ved hjælp af transrektal ultralydsskanning på prostatas størrelse, hvilket heller ikke tidligere var rekommanderet.

Urinvejsinfektioner (UTI) er fortsat en af de hyppigste og omkostningstunge infektioner i sundhedsvæsenet. UTI, som bliver diagnosticeret på hospitaler, er ofte associeret med et blærekateter. Urinundersøgelser fra patienter med kateter vil ofte vise et øget antal bakterier og hvide blodlegemer, hvilket ikke er et indicium i sig selv på, at patienten har UTI. Det er fortsat meget vanskeligt at skelne mellem infektion fra kolonisation, hvor bakterier er til stede, men ikke er årsagen til sygdom eller symptomer. Internationale guidelines fra EAU kræver, at der skal være to konsekutive positive urindyrkninger med 24 timers mellemrum hos asymptomatiske patienter. EAU-guidelines anbefaler, at man ikke behandler asymptomatisk bakteriuri hos patienter, idet der er stor risiko for at udvikle resistente bakteriestammer.

Det nyeste inden for vandladningsproblemer ved neurogen blære er, at man kan lave MR-skanning af hjernen med henblik på at se de forskellige faser af vandladningscyklus og på den måde skabe en forståelse for, hvordan disse cycli i patientens vandladning ser ud med hensyn til bedre at kunne behandle en neurogen blæredysfunktion.

Børneurologi

Inden for de sidste fire dekader er overlevelse ved pædiatriske cancere steget fra 10% til næsten 90%. For dem, som nu overlever, er infertilitet en af de hyppigst opstående komplikationer til behandlingen. Det er derfor vigtigt nu at have fertililtetspræservation hos disse unge cancerpatienter in mente, således at man bedre kan rådgive dem gennem et multidisciplinært input. Man anbefaler nu kryopræservering af sæd til alle mandlige patienter i den reproduktive alder forud for behandling for deres cancer. Det er fortsat vanskeligt at rådgive præpubertale patienter og deres familie, idet der kun ligger eksperimentelle data på dette område.

Lars Lund