Urinvejssygdomme

Professor, overlæge, dr.med. Lars Lund

Har været ansat som professor, specialeansvarlig i urologi, forskningsleder for den Urologiske Forskningsenhed, Urologisk Afd. L, Odense Universitetshospital siden ­oktober 2012. Er tilknyttet nyreteamet og sexologisk klinik på Urologisk Afd. L, Odense Universitets­hospital. Er adjungeret professor ved Urologisk Afd., Aalborg Sygehus og Aalborg Universitet siden 2016. I 1997 fellow of College of Surgeons of Hong Kong. Doktordisputats i 2001 med titlen ’Varicocele testis. Aspects of aetiology, semen quality and imaging studies’. Underviser på flere moduler ved Syddansk Universitet i urologi. Er formand i Dansk Urologisk Selskab og konsulent ved Retslægerådet, Patientombuddet og Patienterstatningen. Er formand for Darenca (DMCG gruppe for nyrecancer) og formand for Norenca – den nordiske gruppe for nyrecancer. Blev ansat som redaktør på Ugeskrift for Læger oktober 2020. Har udgivet mere end 175 videnskabelige peer-reviewed artikler og mange publikationer med populært videnskabeligt indhold.

 

OPDATERING PÅ OMRÅDET

Urologiske kræftformer

Prostatacancer
Prostatacancer er stadigvæk den hyppigste urologiske cancerform med ca. 4500 nye tilfælde. Man har på grund af COVID set en lille stagnation i antallet af nye tilfælde, idet kurven ikke er fortsat stigende, men prostatacancer er stadigvæk den hyppigste kræftsygdom blandt mænd i Norden og ansvarlig for det næsthøjeste antal kræftrelaterede dødsfald. Det er fortsat vigtigt at finde de signifikante cancere, som kræver behandling, da de medfører betydelig morbiditet og mortalitet.

I juni måned udgik en vigtig disputats fra Afdeling for Urinvejssygdomme, Herlev Hospital, netop med henblik på at udvikle MR-scanning til bedre at kunne løse nogle af de diagnostiske udfordringer, som man har.

Undersøgelsen har vist, at MR-scanningen mere nøjagtigt viser, hvor en eventuelt aggressiv kræftknude sidder, med henblik på, hvor man skal tage biopsien fra. En normal MR-scanning kan betyde, at nogle mænd helt kan undgå biopsi, hvilket også er vigtigt, da flere mænd får infektion i prostata efter biopsitagning på grund af de stigende antibiotikaresistente bakterier. På landsplan ses nu en stigning i sepsistilfælde, hvilket fremgår af den seneste årsberetning fra DaProCa.

Flere undersøgelser peger også på, at man ikke skal ordinere en rutine knogleskintigrafi eller en CT-scanning af pelvis ved mænd med lavrisiko prostatacancer. Lavrisikopatienter har meget sjældent metastatiske sygdomme, hvilket medfører, at det ofte er unødvendigt at lave en staging af disse patienter, som får påvist lavrisiko prostatacancer med en PSA på mindre end 20 ng/ml og en Gleason 6, medmindre patientens anamnese eller kliniske undersøgelser peger på en metastatisk sygdom.

Nyrecancer
Nyrecancer er fortsat den mest dødelige urologiske kræftform. Vi ved, at ca. 20 % af patienter ved første konsultation ved mistanke om nyrekræft har metastatisk sygdom. Der er igennem det sidste årti tilkommet ca. 15 nye præparater, både som targeteret behandling og som den nye immun-checkpoint-inhibitor-behandling (Epi/nivo). Disse nye behandlinger har medført mindre risiko for tilbagefald og bedret overlevelsen. Den seneste årsrapport fra DaRenCa (DMCG-gruppen for nyrecancer) har vist en stigende 1-årsoverlevelse til nu aktuelt 89 % og en 5-årsoverlevelse, som nu samlet er steget til 63 %. Disse tal er nu på internationalt plan.

Blærecancer
Behandling af forstadier til blærekræft er i rivende udvikling. Den aktuelle behandling ved ikke-invasiv blærekræft er BCG (Bacillus Calmette-Guérin), som er et aktivt stof som tuberkulosevaccinen. Disse skylninger foretages via et kateter i alt 6 gange, hvorefter patienten undersøges igen ca. 4 uger efter med en cystoskopi og vævsprøver. I løbet af det sidste år er der kommet flere lovende resultater med andre former for immunterapi, som gives systemisk. Denne nye intravenøse behandling har vist sig gunstig specielt ved patienter, som ikke har responderet på BCG. Det nye stof (PD-1-hæmmer-pembrolizumab) er godkendt i USA.
Der pågår i øjeblikket et nationalt blærestudie, hvor man ved en blodprøve vil finde et evt. recidiv tidligere end ved de konventionelle skanningsbilleder af patienter, som har fået foretaget en cystektomi. Alle kræftceller frigiver små stykker DNA, som cirkulerer i blodet (ctDNA). Finder man dette i blodet, ved man, at patienten har restsygdom. Man vil nu hos disse patienter tilbyde behandling tidligere med immunterapi i håbet om, at de så bliver raske.

Benign urologi.

Andrologi
Man bør ikke ordinere testosteron til mænd uden symptomer på hypogonadisme i evalueringen af mænd med erektil dysfunktion. Man bør kun ordinere testosteron, hvis der er tegn eller symptomer på hypogonadisme. Dette er påvist af en taskforce, som skulle lave guidelines for evaluering og behandling af androgenmangel hos mænd. Undersøgelsen viser, at diagnosen androgenmangel kun kunne stilles ved mænd med tegn på hypogonadisme samt lavt serum testosteron. Man skal måle et fastende totalt frit testosteron om morgenen og helst to prøver. Man anbefaler testosteron behandling til mænd med symptomer og lavt testosteron, for at inducere og vedholde sekundære kønstræk og bedre den seksuelle funktion og selvværd, muskelmasse samt knoglestyrke. Man anbefaler som udgangspunkt ikke testosteronbehandling hos mænd med bryst- eller prostatacancer, PSA større end 3 ng/ml uden urologisk vurdering, en hæmatokrit over 50 % eller ubehandlet obstruktivt søvnapnø eller ved hjerteinsufficiens. Man anbefaler, at testosteronbehandlingen enten skal foregå ved hjælp af tabletbehandling eller injektion hver 3. måned, således at man får testosteronniveauet i midt normalområde. Man bør ikke udskrive testosteron til mænd med erektil dysfunktion, som har normalt testosteronniveau.

Sakral nervestimulation (SNS)
Sakral nervestimulation er nu en højt specialiseret funktion i urologien i den nye specialeplan. Der foretages i dag neuromodulation i neurokirurgi ved andre tilstande end spasticitet og kroniske smerter, eksempelvis inkontinens eller lammelser. Det er vist, at der er et veletableret samarbejde mellem de forskellige kirurgiske specialer omhandlende behandling af afføringsinkontinens og urininkontinens med SNS.
Neuromodulation er en behandlingsmetode, hvor man anvender elektricitet, medicin eller magnetiske impulser på nerver med henblik på at ændre deres aktivitet. SNS er en metode udviklet til at stimulere den 3. sakralnerve ved hjælp af elektroser placeret på nerven, som forbindes til impulsgenerator (placeret under huden), som sender elektrisk strøm til nerven.

Det er en 2-stadie-operation, hvor man i første omgang placerer elektroden tæt på sakralnerverne, hvorefter den føres under huden til det sted i balden, hvor pacemakeren senere skal indsættes. Man laver således en test med henblik på at se, om det har effekt, inden man implanterer selve pacemakeren. Denne testperiode varer ofte ca. tre uger. Hvis patienten har effekt efter disse tre uger, indopereres pacemakeren på et forberedt sted i balden. Ved brug af SNS kan man opnå forbedret tarmfunktion, blærefunktion og smertelindring.

Inden for urologien har man i mange år udredt og behandlet blæredysfunktion med SNS, om end på få matrikler. Det er en kompleks behandling, og ved en opgørelse i 2019 blev omkring 120 patienter behandlet med sakral nervestimulation. Denne behandling tilbydes nu på flere urologiske afdelinger i samarbejde med en neurokirurgisk afdeling eller abdominal/gastrokirurgisk afdeling, afhængig af lokale forhold. Der pågår nu et ph.d.-studie omhandlende SNS ved neurologiske sygdomme, fx Parkinsons sygdom og dissemineret sklerose, idet disse patienter ofte lider af tarm- og urininkontinens samt seksuel dysfunktion. Denne bækkenbundsdysfunktion har ofte stor betydning for livskvaliteten, som medfører mange konsultationer til sundhedssystemet. SNS er en minimalt invasiv procedure, hvilket vil sige lav morbiditet, mortalitet og hospitalsindlæggelse. SNS er en behandlingsmulighed for patienter med overaktiv blære, med eller uden urininkontinens. Desuden anvendes metoden også hos enkelte patienter med underaktiv blære, hvis de har en dårlig blæretømning. Denne nye behandling er attraktiv, inden man påbegynder stor kirurgi, som eksempelvis kunne være blæreaugmentation eller urinafledning.

Urinvejsinfektioner
Kateterassocierede urinvejsinfektioner tegner sig for ca. 17 % af alle sundhedsrelaterede infektioner. Risikoen for udviklingen af bakteriuri øges med længden af kateterisering. Bakteriuri ses hos 50 % af patienter, som har kateter i mere end syv dage, og ca. 20-30 % af patienter med kateterassocierede bakteriuri udvikler symptomer på urinvejsinfektioner. Mange af disse infektioner kan være alvorlige og føre til betydelig morbiditet og mortalitet. Der er en stigende antibiotikaresistens i samfundet, hvilket er overordentligt vigtigt, at man hele tiden tager stilling til, med henblik på, om det er nødvendigt at anvende et permanent kateter, eller om man kan tømme blæren på anden vis, fx 1) ved ren intermitterende selvkateterisation (RIK/SIK), nogle gange flere gange dagligt, hvis man skal forebygge urinvejsinfektion, eller 2) ved anvendelse af dobbelt vandladning. Tarmbakterier, fx E. coli er den mest almindelige bakterie i ca. 80 % af tilfældene. Disse bakterier udvikler hurtigt en biofilm, der klæber sig til kateteroverfladen. Biofilmen kan forårsage problemer, især hvis bakterierne producerer enzymet urease, såsom Proteus mirabilis gør. Urinen bliver alkalisk, hvilket forårsager krystallisation af calcium og magnesiumfosfat i urinen, som derefter inkorporeres i biofilmen, hvilket resulterer i indkapsling af kateteret (inkrustationer). Disse inkrustationer ses ofte ved langvarig kateterisering. Det er derfor vigtigt, at der er megen fokus på anvendelse af kateter samt også en løbende katetervedligeholdelse, som kan forhindre komplikationer, fx ved skylning af blæren, og man maksimerer derved kateterets levetid samt patientkomfort og livskvalitet. Patienter, som man påtænker at give et permanent kateter, bør udredes med væske- og vandladningsskema, et Dansk Prostata Symptom Scoringsskema, urinundersøgelse (stix og eventuelt dyrkning og resistens), blodprøver samt flow og residual urinmåling. På baggrund af disse fund kan man give den bedste behandling til den individuelle patient.

Lars Lund