Urinvejssygdomme

Professor, overlæge, dr.med. Lars Lund

Har været ansat som professor, ledende overlæge i urologi, forskningsleder for den Urologiske Forskningsenhed, Urologisk Afd. L, Odense Universitetshospital siden ­oktober 2012. Er tilknyttet nyreteamet og sexologisk klinik på Urologisk Afd. L, Odense Universitets­hospital. Er adjungeret professor ved Urologisk Afd., Aalborg Sygehus og Aalborg Universitet siden 2016. I 1997 fellow of College of Surgeons of Hong Kong. Doktordisputats i 2001 med titlen ’Varicocele testis. Aspects of aetiology, semen quality and imaging studies’. Underviser på flere moduler ved Syddansk Universitet i urologi. Er formand i Dansk Urologisk Selskab og konsulent ved Retslægerådet, Patientombuddet og Patienterstatningen. Er formand for Darenca (DMCG gruppe for nyrecancer) og formand for Norenca – den nordiske gruppe for nyrecancer. Blev ansat som redaktør på Ugeskrift for Læger oktober 2020. Er i 2022 blevet valgt ind i EAU´s historiske fakultet. Har udgivet mere end 200 videnskabelige peer-reviewed artikler og mange publikationer med populært videnskabeligt indhold.

 

OPDATERING PÅ OMRÅDET

Urologiske kræftformer

Prostatacancer

Medicinsk behandling

Højrisiko, ikke-metastatisk, kastrationsresistent prostatacancer er en heterogen tilstand, som er defineret ved forhøjelse af PSA, såsom PSA-fordobling inden for 10 måneder, og fravær af fjernmetastaser ved konventionel billeddiagnostik (PET-scanning). Alle tre andengenerations androgen receptor antagonist (ARI) bruges til behandling nu af ikke-metastatisk, kastrationsresistent prostatacancer. De tre medikamina (enzalutamid, apalutamid eller darolutamid) samtidig med ADT-behandling har vist en signifikant forlængelse af overall survival hos patienterne samtidig med en bedre livskvalitet. Der er en lille forskel mellem de tre stoffer, og det kræver specialistkendskab at sætte patienterne i behandling. De tre undersøgelser bliver kaldt SPARTAN, PROSPER og ARAMIS. Ved behandling af mænd med metastatisk, kastrationsresistent prostatacancer har man nu farmaka til rådighed med forskellige virkningsmekanismer og bivirkninger. Studier har vist, at man kan sætte behandling i gang på et tidligt stadie for således at kunne forbedre overall survival ved den metastatisk hormonsensitive prostatacancer med docetaxel, enzalutamid, apalutamid eller abiraterone/prednison. Ligesom man hos den ikke-metastatiske kastrationsresistente prostatacancer behandler med tre androgene (ARTA) (enzalutamid, apalutamid og darolutamid).

Tilføjelsen af darolutamid til androgen deprivationsterapi (ADT) og docetaxel er forbundet med en signifikant overordnet overlevelsesfordel (OS) hos patienter med metastatisk hormonfølsom prostatacancer (mHSPC), ifølge resultaterne af fase 3-studiet ARASENS. Dette kaldes nu triplebehandlingen. Sammenlignet med placebo plus ADT og docetaxel var darolutamid plus ADT og docetaxel forbundet med en 32,5 % reduktion i risikoen for død og uden øget toksicitet.

 

Brachyterapi

Et studie fremlagde opfølgningsresultater efter knap 12 år mhp. at undersøge de langsigtede onkologiske resultater og urologiske morbiditeter af lavdosis prostata brachyterapi (LDRBT).

Dette var et prospektivt studie med 400 patienter, som gennemgik LDRBT mellem juli 2003 og juni 2015.

Minimum patientopfølgning var 5,5 år. Medianopfølgningen af hele kohorten var 11,8 år. Median PSA var 6,1 (0,9-17), og median Gleason score var 3+4. Af de 297 mænd, der blev fulgt i mere end 10 år, var prostatacancerspecifik overlevelse 98 % (291/297). Urinrørsforsnævring post-LDRBT udviklede sig hos 11 mænd (2,8 %, 11/400). For mænd med > 10 års opfølgning anvendte 22 mænd (7,4 %, 22/297) et indlæg (pad) for enten stress- eller tranginkontinens. Konklusion er, at LDRBT er forbundet med fremragende prostatacancerspecifik overlevelse, med en median opfølgning på 11,8 år. Risikoen for postimplantat urethral forsnævring og urininkontinens er lav.

 

Nyrecancer

En opdateret analyse af det randomiserede fase 3-studie KEYNOTE-564 bekræfter fordelene ved adjuverende pembrolizumab efter nefrektomi for patienter med nyrecellekarcinom (RCC) med høj risiko for sygdomsgentagelse. Dette stof er dog ikke godkendt i Danmark endnu, men det forventes snart at blive det. Efter en median opfølgning på 30,1 måneder var adjuverende pembrolizumab forbundet med en signifikant 37 % reduktion i risikoen for sygdomsfornyelse eller død i forhold til placebo. Behandlingen med pembrolizumab resulterede i en signifikant DFS-fordel i intention-to-treat-populationen versus placebo (24-måneders DFS-rater på 77,2 % mod 68,1 %; HR 0,68, 95 % CI [0,53, 0,87]; P = 0,001). Som følge heraf blev pembrolizumab godkendt i USA, Europa og Brasilien til patienter med RCC efter operation.

Behandlingen med pembrolizumab mindsker risikoen for tilbagefald efter operation for nyrekræft blandt patienter, som er i høj eller mellemhøj risiko for tilbagefald. Nu styrkes resultaterne med seks måneders yderligere opfølgning. Dette er vigtigt nyt for patienterne på nyrekræftområdet. Konklusion: De nye data viser, at vi med adjuverende immunterapi kan forebygge tilbagefald hos en gruppe af patienter, for hvem tilbagefald er meget hyppige.

 

Blærecancer

BCG-behandling.

Den aktuelle behandling ved ikke-invasiv blærekræft er BCG (Bacillus Calmette-Guérin), som er et aktivt stof som tuberkulosevaccinen. Disse skylninger foretages via et kateter i alt 6 gange, hvorefter patienten undersøges igen ca. 4 uger efter med en cystoskopi og vævsprøver. Et nyt stort studie viser, at BCG-skylning kun har effekt ved patienter med meget høj risiko.

Til undersøgelsen indsamlede forskere data fra 5.295 patienter fra 17 centre. For alle patienter var den indledende behandling, baseret på lægens skøn, transurethral resektion af blæretumoren alene eller transurethral resektion umiddelbart efterfulgt af intravesikal kemoterapi eller BCG. Blandt 4.821 patienter med fuldstændige data blev 1.657 betragtet som højrisiko, og 368 var meget højrisiko.

Blandt patienter, der blev betragtet som højrisikopatienter, forekom progression hos 112 af de 905 (12,4 %) patienter behandlet med BCG og hos 69 ud af 752 (9,2 %), som fik transurethral resektion af blæretumoren med eller uden kemoterapi (hazard ratio [HR] = 0,91). I gruppen 368 med meget høj risiko forekom progression hos henholdsvis 58 ud af 269 (21,6%) og 31 ud af 99 (31,3%) (HR = 1,93). Manglen på en signifikant effekt hos højrisikopatienter behandlet med BCG blev også bekræftet efter justering for patologiske prognostiske faktorer og genbehandling med transurethral resektion af blæretumoren. Blandt 731 patienter ud af de 1.420, der oprindelig blev behandlet med BCG, og som modtog vedligeholdelse med den, syntes der ikke at være nogen fordele ved progression. Man skal dog bemærke, at det ikke er en randomiseret undersøgelse, men man bør dog kun anvende BCG til patienter med meget høj risiko, indtil en sådan foreligger.

 

Peniskræft

Et nyt studie omhandlende det globale mønster og tendenser i forekomst af peniskræft viste, at peniscancer er en relativt sjælden malign genital sygdom, hvis forekomst og dødelighed er stigende i mange lande. Undersøgelsen havde til formål at vurdere de seneste incidens- og dødelighedsmønstre og tendenser i forekomst af peniskræft. Den aldersstandardiserede forekomst og dødelighed af peniskræft i 2020 blev estimeret fra Global Cancer Registries (GLOBOCAN-databasen). Forekomststen ses i perioden fra 1973 til 2012 og blev vurderet i 44 populationer fra 43 lande ved hjælp af Cancer Incidence in Five Continents Plus (CI5plus) og Nordic Cancer Registries (NORDCAN). Globalt set var de estimerede ASIR* og ASMR* for peniskræft 0,80 (pr. 100.000) og 0,29 (pr. 100.000) i 2020, hvilket svarer til henholdsvis 36.068 nye tilfælde og 13.211 dødsfald i 2020. Der var ingen signifikant sammenhæng mellem ASIR* (P=.05) eller ASMR* (P=.90) og Human Development Index. Derudover oplevede 15 lande stigende ASIR for peniskræft, hvoraf 13 var fra Europa (Storbritannien, Litauen, Norge, Estland, Finland, Sverige, Cypern, Holland, Italien, Kroatien, Slovakiet, Rusland og Tjekkiet) og 2 fra Asien (Kina og Israel). Undersøgelsen konkluderede, at udviklingslandene stadig har højere forekomst og dødelighed af peniskræft, og forekomsten er stigende i de fleste europæiske lande. For at mindske sygdomsbyrden som følge af peniskræft kan foranstaltninger til at sænke risikoen for peniskræft, herunder forbedring af penishygiejne og mandlig human papillomavirus-vaccination, være berettiget.

*ASIR, standardized incidence rate; ASMR, standardized mortality rate.

 

Testikelkræft

Et studie gennemgik litteraturen om emnet maskulinitet og testikelkræft (TC) mhp. at undersøge den relative indflydelse af TC på mænds syn på deres maskulinitet. Generelt viste resultaterne, at nogle mænd oplever et skift i den måde, de forholder sig til deres maskulinitetsfølelse på efter diagnose og behandling for TC. At være single og uden børn var relateret til oplevelsen af negative maskulinitetsrelaterede udfald. Mænd, der beskrev testikeltab som et symbol på deres formindskede maskulinitet, blev også negativt påvirket. Det blev konkluderet, at nogle mænd oplever en reduceret følelse af maskulinitet efter TC, men virkningen af TC på maskulinitet forbliver personafhængig. Yderligere forskning ved hjælp af validerede maskulinitetsmål er påkrævet for at afdække psykosociale variabler, der kan redegøre for, hvorvidt og hvordan der skabes mening mellem TC og dets behandling og enhver efterfølgende indvirkning på opfattet maskulinitet.

 

Benign urologi.

Andrologi

Peyronies sygdom udvikling og behandling hos diabetiske mænd

Peyronies sygdom (PD) er en fibroserende lidelse i penis, der resulterer i plakdannelse og penisdeformitet, som negativt påvirker patienters seksuelle og psykosociale funktion. En multifaktoriel ætiologi af PD antages med diabetes mellitus (DM) som en potentiel risikofaktor.

En nylig gennemgang af originale artikler, metaanalyser og randomiserede forsøg, herunder artikler i prækliniske omgivelser for at understøtte relevante resultater, viste, at diabetes er en af de mest almindelige komorbiditeter observeret hos PD-patienter, med en prævalens på omkring 11 % og en stærk sammenhæng med erektil dysfunktion (ED). DM er forbundet med både en højere risiko for at udvikle PD og har også indflydelse på resultaterne af PD’s behandlinger. Studiet konkluderede, at

DM’s rolle i udviklingen af PD forsat er omdiskuteret, mens dens rolle i PD-udviklingen ikke er helt klar, men at der er en klar sammenhæng af DM på PD-behandlingsresultater.

 

Men’s health

Vigtige budskaber omkring men’s health er blandt andet, at testosteronbehandling er sikker. Man bør lave to morgenmålinger mellem kl. 8-10 og samtidig måle sexualhormonbindende globulin (SHBG) samt frit testosteron. Det er endvidere vigtigt, hvis man har patienter i testosteronbehandling, at man også måler prolaktin. Man bør monitorere mænd i testosteronbehandling, som får behandling på grund af hypogonadisme og symptomer med levertal, lipider, kolesterol, hæmatokrit og PSA hver tredje måned det første år og herefter årligt, så længe behandlingen er i gang. Desuden anbefales DXA-scanning ved start samt hvert 3-4. år. En tredjedel af alle mænd, som har erektiv dysfunktion, har metabolisk syndrom, og en tredjedel af disse har hypogonadisme. Det er derfor vigtigt at udrede mændene med androgene blodprøver (FSH, LH, prolaktin, SHBG, testosteron og frit testosteron). Man bør desuden anvende sædvanlige spørgeskemaer med henblik på at afdække hypogonadisme. Ved patienter med hyperprolaktinæmi bør man finde ud af, om den er primær eller sekundær. Det er vigtigt, at man overvejer, om tilstanden kan skyldes en hypofysetumor, som bedst stilles ved en MR-scanning af cerebrum. Testosteronbehandling øger alle aspekter af seksuel funktion. I øvrigt henvises til de fine guidelines, som man kan finde under EAU.

 

Behandling af forstørret prostata

Nyt Cochrane-studie har undersøgt virkningerne af prostatisk arteriel embolisering (PAE) sammenlignet med andre procedurer til behandling af nedre urinvejssymptomer (LUTS) hos mænd med benign prostatahyperplasi (BPH).

Prostataembolisering (PAE) er et minimalt invasivt indgreb, hvor man i lokalbedøvelse, gennem a. femoralis i lysken, aflukker (emboliserer) arterierne til prostata, således at denne skrumper. PAE anvendes til udvalgte patienter som behandling af symptomatisk benign BPH, og randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at PAE kan reducere urinvejssymptomer ved BPH.

I Danmark blev embolisering af prostata første gang beskrevet i 2015 hos en patient med BPH og transfusionskrævende hæmaturi. PAE er en spændende behandling, som ser ud til at have en effekt, der er identisk med TURP hvad angår symptomreduktion baseret på validerede spørgeskemaer.

Desværre er kvaliteten af de inkluderede studier fortsat dårlig, og der mangler stadig større randomiserede undersøgelser. PAE synes fortsat mest attraktivt for patienter, hvor TURP ikke er muligt eller optimalt, fx prostata > 80 gram og/eller skrøbelige patienter, som ikke er velegnede til fuld bedøvelse. Der er nu to centre i Danmark, der udfører PAE, og der er håb om, at også de øvrige centre, der besidder interventionsradiologisk ekspertise, kan komme i gang på sigt.

 

Stenbehandling

Der er sket en stor udvikling inden for den benigne urologi, specielt med den nye laserteknologi. Man kan i dag med laser både behandle prostatahyperplasi, men også sten i urinvejene. Specielt med hensyn til stenkirurgi går man efter et nyt princip: ALARA (as low as reasonably achievable), hvilket er et princip, hvor man starter med lav energi, som tillader ”dusting” af stenen, hvilket vil sige, at man forstøver stenen, således at den lige så stille skrumper, så man får en idé om, hvordan stensammensætningen er. Herefter kan man nedsætte pulsbredden og så starte fragmentering af sten. Denne kombination af stenbehandling gør, at man bliver hurtigere færdig, og at der er færre tilfælde af sepsis. Det er vigtigt med de nye lasere, at man tænker på den høje energi, som disse afsætter i vævet omkring stenen. Ved anvendelse af høj energi kan det medføre flere komplikationer. Et af nøglepunkterne ved behandlingen er, at man i et område som ureter bruger energi på 10-15 W, mens man kan gå helt op til 25 W i nyren.

 

Børn og urinvejssten

Behandling af pædiatriske patienter med nyresten med retrograd intrarenal kirurgi (RIRS) er effektiv og sikker, selvom en lidt højere risiko for komplikationer blev observeret blandt patienter i alderen yngre end 5 år. Man fandt, at retrograd intrarenal kirurgi er acceptabel som en førstelinjeintervention ved børn med rimelig effekt og lav morbiditet.

Data kom fra 8 centre i Asien, Europa og Storbritannien, hvor man havde anvendt RIRS ved 314 patienter med nyresten mellem 2015 og 2020. Børnene havde en gennemsnitsalder på 9,54 år (5 mdr.-16 år). Patienternes gennemsnitlige stenstørrelse var 10,7 mm (1-30 mm), uden signifikante forskelle i størrelse mellem aldersgrupper (≤5 år, n = 67; 5-10 år, n = 83; og ≥10 år, n = 164). Præ-stenting blev udført hos 49,4 %, og ureterale stents blev brugt hos 54,5 %. Hos størstedelen (71%) af patienterne blev holmiumlaser brugt til stenfragmentering.

Samlet set var den stenfri rate 75,4 %, og der var 43 (13,7 %) tilfælde af postoperative komplikationer (Clavien-Dindo 1 og 2). Der var 2 tilfælde af sepsis, som forekom i ≥10-årsgruppen, og som blev behandlet konservativt med antibiotika. Det skal bemærkes, at hos børn i alderen 5 år og yngre steg komplikationsraten til 27 %.

 

Urinvejsinfektioner

Alarmerende stigning i urinvejsinfektioner, der er resistente over for fluorquinoloner.

Mens almindelig lægemiddelresistens over for hospitalserhvervede urinvejsinfektioner (HA-UTI’er) har været generelt stabil siden 2015, skiller skarpe stigninger i resistens over for fluorquinoloner sig ud som en voksende bekymring. Der har været relativt stabile rater af den samlede resistens af de vigtigste uropatogener over for antimikrobielle midler, mens der har været en alarmerende stigning i resistens over for fluorquinoloner, som tidligere var meget brugt til perioperativ antimikrobiel profylakse.

Resultaterne stammer fra en foreløbig analyse af den årlige undersøgelse Global Prevalence Study on Infections in Urology (GPIU) – prospektiv observationsundersøgelse udført af EAU Section of Infections in Urology (ESIU) for at kontrollere forekomsten af HA-UTI’er i centre i Europa, Asien, Sydamerika, Afrika og Storbritannien. Til undersøgelsen identificerede forskerne 1.629 patienter indlagt mellem 2015 og 2020 på 145 centre i 46 lande. Blandt patienterne var 500 (31,2 %) i forsøg med prostatabiopsi, og 1.159 (68,6 %) var i forsøg med UVI eller infektion på operationsstedet i GPIU-undersøgelsen. Samlet set var postinterventionelle urinkulturer positive hos 50,9 % af patienterne, hvor de fleste (83,7 %) havde 1 patogen, og 16,3 % havde 2 patogener samtidigt. Det mest almindelige patogen var Escherichia coli (40 % af alle første og 18,5 % af andre patogener), efterfulgt af Klebsiella pneumoniae (henholdsvis 15,4 % og 17 %) og Enterococci (12,1 % og 15,6 %), Pseudomonas aeruginosa (8,7 % og 11,9 %), Proteus mirabilis (6 % og 10,4 %). De højeste resistensrater af alle patogener blev noteret over for makrolider (58,6 %), efterfulgt af penicilliner (45,6 %) og fluorquinoloner (45,3 %). Tendenser over tid viste, at resistensrater over for penicillin mellem 2015 og 2020 faldt fra 47,9 % i 2015 til 35,8 % i 2020. Resistensen steg dog markant for fluorquinoloner – fra 43 % i 2015 til 53,8 % i 2020. Den generelle frekvens for resistens over for aminoglykosider faldt fra 34,7 % i 2015 til 22,7 % i 2020. Resistensraterne for cephalosporiner faldt fra 47,1 % i 2015 til 25,7 % i 2020. Konklusionen på studiet er, at resistens hos alle uropatogener over for penicilliner er faldet over tid, men forbliver højere end 30%, mens resistensraterne for isolerede uropatogener over for fluorquinoloner er steget med mere end 10 % over 5 år.

 

Urinvejsinfektion hos børn

Forekomsten af urinvejsinfektion (UVI) varierer med alderen, men der er begrænset evidens for andre risikofaktorers rolle. En nylig metaanalyse ville undersøge risikofaktorerne for UVI hos børn. Alle undersøgelser, der vurderede mindst 1 mulig risikofaktor for forekomst eller gentagelse af UVI med en klar definition af symptomatisk UVI hos børn, indgik i studiet. Der indgik 24 studier i metaanalysen. Omskæring reducerede forekomsten af UVI med en odds ratio (OR) på 0,1 [95 % konfidensinterval (CI): 0,06-0,17) og amning med en OR på 0,4 (CI: 0,19-0,86), begge med lav heterogenitet. Overvægt eller fedme øgede risikoen for UVI (OR: 2,23; CI: 1,37-3,63). Både dårligt væskeindtag (OR: 6,39; CI: 3,07-13,39) og sjældent tømning (vandladning) (OR: 3,54; CI: 1,68-7,46) var forbundet med tilbagevendende UVI. Undersøgelsen konkluderede, at overvægt eller fedme og dårligt væskeindtag er modificerbare risikofaktorer, der øger risikoen for UVI hos børn. Amning og omskæring er forbundet med en nedsat forekomst af UVI.

Lars Lund