Lægemiddelbehandling

Lægemiddelforbruget stiger med alderen som følge af flere sygdomme og behandlingen heraf. Halvdelen af alle lægemidler, som udskrives på recept, forbruges af patienter over 65 år. Mange ældre får adskillige farmaka på samme tid. Denne polyfarmaci øger risikoen for interaktioner på grund af nedsat organfunktion og dermed øget medicinfølsomhed. Ved overdosering optræder andre symptomer. Den farmakologiske behandling af ældre patienter er en kompleks og udfordrende opgave for sundhedspersonalet. Hovedparten af alle lægemidler er kun testet på få personer >75 år.

Farmakologisk baggrund

Farmakokinetik: Farmakokinetiske forandringer hos den geriatriske patient kan omfatte absorption (forhøjet ventrikel-pH, nedsat motilitet i gastrointestinalkanalen, forandringer i villi), distribution (nedsat legemsvæske, øget kropsfedt, mindre muskelmasse og nedsat P-albumin), metabolisering (mindsket hjerte-minutvolumen samt nedsat enzymaktivitet og levermasse), og elimination (nedsat glomerulær filtration til ca. 2/3 ved 80-års alderen). Dette fører til ændret biotilgængelighed, ændret distributionsvolumen, nedsat ’clearance’ og forlænget halveringstid. Farmakodynamiske forandringer kan – uafhængigt af plasmakoncentrationen – føre til en øget følsomhed over for det enkelte lægemiddel pga. nedsat receptorfølsomhed eller et nedsat eller øget antal receptorer. Oven i dette kommer nedsat komplians pga. svigtende hukommelse, synkebesvær eller bivirkninger.

Vejledning til ordinering af lægemidler til geriatriske patienter

Før ordinering: Er det nødvendigt med medikamentel behandling? Findes der alternativer? Grundprincippet bør være: Så få lægemidler som muligt. Hvad er målsætningen med behandlingen? Helbredelse? Symptomlindring? Er der bivirkninger og interaktioner? Komplians?

Ved ordinering: Aldrig mere end et lægemiddel ad gangen! Holdepunkter for farmakokinetiske eller farmakodynamiske forandringer hos patienten? Begynd med en lav dosis og titrer op efter behov. Tilpas lægemidlet til patienten: tabletstørrelse, administration, udformning af indpakning. Informer mundtligt og skriftligt til patient, pårørende og plejepersonale. Husk slutdato. Aftal tid for opfølgning og revurdering.

Opfølgning: Vurdering af effekt og evt. bivirkninger. Husk især de ældres begrænsede reservekapacitet mht. fysiske og kognitive funktioner. Ældre udviser ofte et anderledes bivirkningsmønster, f.eks. udtalt træthed ved digitalisintoksikation eller paradox excitation ved behandling med benzodiazepiner. Vurder dårlig komplians og årsagerne hertil. Seponer ved uacceptable bivirkninger og ved manglende effekt. Dosisjustering?

Polyfarmaci: Mange ældre har en omfattende lægemiddelliste med præparater udskrevet af forskellige læger i løbet af mange år. Behandlingsindikationer, organfunktioner og interaktionssituationen kan have forandret sig betragteligt i løbet af årene. Det er derfor væsentligt aktivt at vurdere hvert enkelt lægemiddel hos den geriatriske patient. En udfærdiget lægemiddelhistorik viser tidspunkt for ordination, indikation, effekt samt bivirkninger og danner baggrund for evt. fortsat behandling. Mange geriatriske patienter har kontakt med praktiserende læger og speciallæger, ofte i flere forskellige ambulatorier og afdelinger. Det kan derfor være vanskeligt at håndtere de forskellige ordinationer korrekt. For at undgå dobbeltordinationer og interaktionsproblematikker er det væsentligt, at en enkelt læge har det overordnede ansvar for patientens medikamentelle behandling. Fælles Medicin Kort (FMK) er officielt indført af Sundhedsstyrelsen. Alle læger i primær og sekundærsektor bør opdatere FMK ved hver eneste medicinændring.

Eksempler på almindelige lægemidler, hvor særlig opmærksomhed er påkrævet over for ældre:

  • ACE-hæmmere: Vær opmærksom på hypotension, især ved diuretikabehandling, hyperkaliæmi ved samtidig spironolakton og evt. hyponatriæmi. Der er risiko for nyrepåvirkning. P-kreatinin kan være falsk normalt hos ældre. Derfor kontrol af P-Na og nyrefunktion bedømt ved e-GFR før og 1-2 uger efter start. Cave dehydrering. Ved feber, diaré eller opkastning må seponering overvejes.
  • Amilorid: Foruden hyperkaliæmi ses hos ældre alvorlig hyponatriæmi med cerebrale symptomer og risiko for massiv demyelinisering af pons.
  • Antikolinerge aktuelle lægemidler kan forværre demenssymptomer, udløse akut konfusion samt øge ortostatisme/faldrisiko. Risiko for urinretention ses ved behandling med biperiden (Akineton), psykofarmaka, tolte-rudin (Detrusitol) m.fl.
  • Antiparkinsonsmidler: Stor forsigtighed ved demenssygdom og konfusionstilbøjelighed. Almindeligt med kardielle arytmier og ortostatisk hypotension.
  • Benzodiazepiner: Ældre er mere følsomme over for bivirkninger. Hjerneraske ældre tolererer lægemidlet i en alderstilpasset dosis. Ældre med organiske hjernesygdomme eller hjerneskade kan reagere paradokst med konfusion. Undgå benzodiazepiner med lang halveringstid som de fluorsubstituerede grundet risiko for akkumulation. Oxazepam har relativt kort halveringstid (10 timer). Den farmakodynamiske effekt og bivirkning øges med alderen.
  • Centyl: Hyponatriæmi
  • Digoxin: Nedsæt dosis ved forringet kreatininclearance. Terapeutisk interval 0,6-1,4 nmo1/1, men skal styres efter effekt/bivirkninger.
  • Morfin: Kontroller kreatininclearance ved opstart. Opbevares i fedtvæv, hvorfor dosis og ændringshastighed skal tilpasses fedtdepoterne.
  • Cave: Obstipation. Delir. Kræver peristaltikfremmende laksantia fra starten af behandlingen.
  • Neuroleptika: Ældre er ofte meget følsomme og kan kun tolerere små doser. Stor risiko for ortostatisk hypotension. Neuroleptika kan forværre demenssymptomer.
  • NSAID: Kan give væskeretention, som kan forværre hjertesvigt. Giver nedsat effekt af diuretika, nedsat blodtrykseffekt af β-blokkere og ACE-hæmmere. Pludselig og voldsom ventrikelblødning. Ikke usædvanligt med cerebrale bivirkninger hos ældre, såsom konfusion, svimmelhed og søvnforstyrrelser. Kontroller nyrefunktionen. NSAID kan give nyrefunktionsnedsættelse, hyponatriæmi og hyperkaliæmi. NSAID bør undgås til ældre.
  • Protonpumpehæmmere: Hyppigst anvendt hos ældre; ofte som langtidsbehandling. Syrerelaterede problemer er usædvanlige hos patienter >85 år. Protonpumpehæmmere kan indebære risiko for mangel på vitamin B12. Kan hæmme jernabsorption og medvirke til jernmangelanæmi eller til vanskelighed med at behandle jernmangel hos ældre. Reboundfænomen er almindeligt ved seponering, som bør ske successivt.
  • Tramadol: Kan udløse akut konfusion hos patienter med organiske hjernesygdomme eller hjerneskade. Giver ofte ildebefindende og svimmelhed.
  • Spironolakton: Hæmmet udskillelse af digoxin. Risiko for hyperkalæmi; især sammen med ACE-hæmmere og/eller ATII-blokkere. I øvrigt risiko for hyponatriæmi.
  • Marevan og warfarin: Marevan og warfarin: Kontraindiceret ved manglende samarbejdsevne og ved faldtendens. Multiple interaktionsrisici for mange fødevarer og talrige lægemidler, ikke mindst antibiotika og fiskeolie, der kan øge INR (https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/168). Behandlingsindikation må overvejes individuelt. Især i forbindelse med antibiotika skal INR kontrolleres hyppigere og dosis reduceres/pauseres. Kan seponeres uden nedtrapning.
  • Non-vitamin K Orale Antikoagulantia (NOAK) administreres i fast daglig dosis og dosisjusteres på basis af alder og nyrefunktion. Stofferne virker direkte hæmmende på enkelte trin i koagulationssystemet, idet dabigatran (Pradaxa*) hæmmer trombin, medens rivaroxaban (Xarelto*), apixaban (Eliquis*) og edoxaban (Lixiana*) alle hæmmer aktiveret faktor X (FXa). Effekten af NOAK øges af al medicin, som nedbrydes af de samme enzymsystemer som NOAK-præparaterne (conazolerne). Carbamazepin og phenytoin nedsætter effekten. NOAK skal anvendes med forsigtighed sammen med præparater, der øger blødningstendens og derved giver en additiv effekt (NSAID, acetylsalicylsyre). Dabigatran og rivaroxaban udskilles hovedsageligt renalt, hvorfor disse præparater ikke bør være første valg til ældre, og dosisreduktion er vigtig. Edoxaban (50% nyreudskillelse) og apixaban (27%) er mindre afhængige af nyrefunktionen.
  • Øjendråber: Mod grøn stær: Giver ofte forvirring, faldtendens, mareridt og hallucinationer. Betablokker i øjendråber kan også have systemisk effekt, fx på hjerterytme.